膝关节半月板损伤在工伤鉴定中的解读

□崔大勇 黄 勇 郑 珊

工伤职工劳动能力鉴定是一项学术性、政策性较强的工作，是劳动能力鉴定机构组织有资质的医学专家，运用医学检查方法，根据国家制定的评残标准，对劳动者在职业活动中所遭受的事故伤害或所罹患的职业病，进行劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的一种综合评定制度。以膝关节半月板损伤申报工伤鉴定较为常见，准确界定是外伤引起，还是退变造成，应遵循工伤范围原则，甄别伤病情况，科学、客观、准确地做出功能障碍程度的判定，对维护工伤保险基金安全、保障用人单位和工伤职工合法权益都具有重要意义。

一、从受伤机理分析半月板损伤为前提

半月板损伤一般分为外伤性和退变性。前者损伤机理多为研磨力量产生的半月板撕裂，因此会有明显外伤史，多见于体育运动者。必须具备四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量，此四个因素具备的情况下才可能胫骨和股骨髁联合作用挤压撕裂，伤初多伴有关节积液，而退变性损伤则无明确的外伤史，或虽有外伤史，但受伤的力学机理不符合或不具备前述四个必备因素。这类伤病者往往年龄偏大，半月板水分减少，弹性降低，厚度变薄，脆性增加，造成半月板的退变性损伤。因此，在实际鉴定过程中，鉴定专家应仔细询问受伤经过，分析受伤力学机理，参考原始病历资料，这是准确判定半月板损伤性质的前提。

二、从客观体征分析半月板损伤为关键

典型的外伤性半月板损伤的临床表现有急性期过后关节仍有疼感，且有关节交锁，股四头肌内侧头首先出现萎缩，张力下降，半月板旋转试验阳性，研磨试验阳性，过伸或过屈试验阳性，关节间隙压痛点也非常具体。而退变性损伤，则上述体征不明显，有时髌股研磨试验出现阳性，常伴有反复关节积液、上下楼梯疼痛等膝关节骨性关节炎的一些症状。因此，鉴定专家在体检时应认真全面运用有效的临床筛查手段，做好相应体征的检查，这是准确判断半月板损伤性质的关键。

三、从辅助检查分析半月板损伤为参考

对膝关节病变的辅助检查常用的有X线平片、CT、MRI，必要时可行关节镜下检查诊断。MRI作为高科技诊断设备，具有高空间分辨率，对病变半月板具有高灵敏性，故对损伤或退变都会出现信号异常，报告半月板损伤I度，仅是信号异常，肉眼观察则无异常。II度则是颜色有变化，III度才是半月板撕裂，但是外伤性还是退变性仍难以MRI定性，须临床检查结合病史体征，参考X线平片、CT综合判断，不能以一纸MRI报告而定性，切记任何高科技仪器的检查结果，也不能完全代替临床医生在获得全部信息后经大脑整合做出的正确概率更高的诊断结果。因此，结合影像学报告结果，深入分析损伤情况，是准确判断半月板损伤性质的关键。

四、膝关节半月板损伤在鉴定中的解读

对于那些外伤史明确、受伤机理典型、症状体征及辅助检查符合外伤性半月板损伤的，在工伤鉴定实际操作过程中，应科学、客观地做出鉴定结论；而对于那些虽有外伤史，但受伤力学机理不典型、阳性体征不明显且伴有骨性关节炎症状，如髌股关节研磨试验阳性，即便是MRI报告为I、II度损伤，以诊断退变性半月板损伤为妥，依据国标工伤范围原则应不予评定伤残等级；对于外伤性和退变性共存的案例，MRI报告为III度损伤者，则应综合考虑年龄、X线平片等，可以在做出伤残等级鉴定结论时予以考虑，必要时征得患者同意可行关节镜检查。

工伤职工劳动能力鉴定对半月板损伤性质的判定，应当秉持科学、公平、公正的态度，严格按照工伤范围原则，不能仅以MRI报告为依据，要做好病史询问，分析受伤机理，进行仔细的体格检查，结合辅助检查，科学、客观、准确地做出劳动能力鉴定结论，这对于工伤职工享受工伤保险待遇、保护用人单位的合法权益、维护社保基金安全都具有重要意义。