医院内部医保费用合理控制的研究

2019-12-20石红霞

财经界·上旬刊 2019年12期

石红霞

关键词：医院医保费用合理控制研究

虽然整体医疗水平的提升以及国家医保政策福利的推动，让医院的整体发展上升了一个全新的阶段。但是不能忽视的是如今我国公立医院中依然存在着很多客观的发展问题。很典型的一个问题，就是医院内部医保费用的超支现象。本次课题就以医院内部医保费用合理控制的研究为核心展开说明。

一、医院医保费用超支问题解析

看病的时候居民可以通过医保统筹报销一定的医疗费用，这个过程就叫做医保统筹支付，而我国的医保统筹制度自从施行以来，一个长期困扰医院发展的问题就随之而来，那就是医保费用超支问题。医院医保费用超支出现具体总结起来，主要有以下几个原因。第一，因为我国医保政策不断深入改革，这样居民在医院消费的个人消费比例越来越少，这也就在一定程度上形成我国居民消费者对于医院的整体服务质量要求的整体提升。特别是某些没有医学常识的患者，单纯的认为通过使用国外进口的药物可以更好的加速病情的治疗，而医院为了不与病人患者产生意见分歧和冲突，一味的迁就病人患者的一切要求，这样也就造成了医疗费用的大幅增长;第二，部分医院的医生受到了利益的驱动，在给病人看病时大量的开各种高规格的药物，这样也就直接造成了整体医药费用支出的严重超支;第三，是很多医院管理中都普遍存在的。那就是很多医院的管理工作人员的整体控费的意识相对薄弱，这也就直接导致了医院在医疗保险制度的开展过程中往往需要承担非常大的费用压力。

二、医院专门建立专项的不合理医疗评定小组

近年来随着医院内部医保费用的严重超支，这一个问题也越来越受到了医院管理方的重视。医院管理方也在积极的采取各种措施，积极改造这一问题的有效改变。很多医院都专门建立的专项的不合理医疗评定小组。这个独特的部门，其人员结构主要是由：医院的副院长担任组长职位，医务科的主任担任副组长职位、各个科室的主任担任组员。通过这样一支由医院中高层集体组建的不合理医疗评定小组，有效的将医院的各个部门各个工作环节有效的串联起来，从而更好的起到医院内部医保费用的整体支出的监督工作。

三、不合理医疗评定小组的具体工作与职责

医院组建的不合理医疗评定小组虽然是由医院各个部门成员组成的一个人员复杂结构的功能性组织。但对其医院内部医疗费用的控制管理起着非常重要的作用。其最关键的职责就是建立完善的合理医疗评审制度。而合理医疗评审制度的建立需要大量的案例分析做出基础，这就需要不合理医疗评定小组通过其的专业性进行有效的案例分析。

（一）确定最终入围病例

不合理医疗评定小组通过一个月内医疗医保费用的控制工作进行详细的统计分析，通过填写各种专业的控制情况表，从而通过病例评分的方式来对于每个患者的医疗费用支出进行综合性的评分，从而最终确定抽查入围的病例。

（二）不合理医疗评定小组对入围病例进行评审

当通过系统评分入围病例全部选定后，接下来不合理医疗评定小组要通过秘密评审的方式进行合理的审查。为了保证评审的公正性，评审的过程使用的是不记名的方式，确保参与评审的医院工作者没有顾虑之忧。评审过程主要有专家评审和结果汇总分析两个阶段：专家评审重点从不合理用药、不合理检查以及其他不合理情况3个方面进行评审;所有专家完成评审后，医保办人员现场进行结果汇总分析，确定病例的不合理医疗费用，做出最终排名。