探讨标准大骨瓣开颅减压术治疗外伤性脑出血的疗效和安全性

李伯炜，陆华

1.无锡市第二中医医院神经外科，江苏无锡 214121；2.无锡市第三人民医院神经外科，江苏无锡 214041

外伤性脑出血就是指因头部受到外力作用引起颅内出血的情况，随着出血量的增多，患者头痛、不安、呕吐、谵妄、颅压升高等症状逐渐加重，严重者会出现意识消失、呼吸不整、脉搏微弱甚至死亡[1]。外伤性脑出血的情况危急，如果伴有颅内高压或脑肿胀。保守治疗效果较差，因此一般需要进行开颅减压，传统的开颅减压因骨窗小，清除血肿时视野受影响，可能无法有效清除血肿，解决血肿占位，无法有效降低颅内压力，而标准大骨瓣减压术骨窗大，不仅能有效清除颅内血肿，降颅压效果好，安全性高[2]。该次研究以2015年1月—2018年12月该院收治的58例外伤性脑出血患者为例，探讨标准大骨瓣开颅减压术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据手术方法不同对58例患者进行分组。纳入标准：(1)符合脑出血诊断标准：①明显的头部外伤史；②伴有头痛、呕吐、意识障碍等症状；③查体有神经系统定位体征；④脑CT检查显示颅内学者呈高密度区域，精确显示血肿。(2)GCS评分＜8分。排除标准：①存在手术禁忌者；②伴严重感染、休克或重要脏器功能障碍者；③脑干损伤者。对照组26例中男女各有16例、10例；年龄34～65岁，平均(50.24±5.58)岁；格拉斯哥昏迷指数(GCS评分)(6.51±1.50)分；出血量在 50～100 mL；平均(75.24±20.25)mL。 观察组32例中男女各有18例、14例，年龄35～62岁，平均(48.76±13.57)岁；GCS 评分(6.47±1.45)分；出血量在 47～95 mL；平均(71.43±20.58)mL。该研究上报该院伦理委员会，并获得批准，利用统计学软件对各组患者基线资料进行统计分析，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均行开颅减压手术，对照组实施常规骨瓣开颅减压术，静脉复合全麻，取仰卧位实施手术，将患者头部微向健侧偏30°～45°，行颅脑CT明确血肿位置，于颞顶部作马蹄形切口，去骨瓣开骨窗6 cm×8 cm，按照常规将坏死的组织和血肿清除，同时行减压术。

观察组实施标准大骨瓣开颅减压术，与对照组行相同术前准备，手术切口位置为颧弓上耳屏前1 cm，在耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，沿中线向前至额部发际下，游离骨瓣，顶部骨瓣旁开矢状窦2～3 cm处剪开硬膜，将硬膜外的血肿清除。作12 cm×16 cm减压窗，从颞前部以T字形切开，充分暴露额叶、颞叶，脑疝患者使用生理盐水冲洗局部组织，促使其松动；吸除血肿时应采用皮质针，先抽取大血肿中心血凝块和血液，保护脑血管，再用生理盐水对血肿腔进行冲洗，吸除冲洗出的血凝块，以保证清除脑内的血肿后彻底止血。最后，取颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合，放置引流管引流。手术结束后，两组患者均给予降颅压和抗感染处理，手术后24 h对患者进行脑部CT检查，观察颅内是否有残余血肿。

1.3 观察指标

术后2周对患者治疗情况进行评价，患者神经功能缺损评分(NIHSS评分)下降50%～90%的视为显效；NIHSS评分下降20%～49%的视为有效；NIHSS评分下降少于20%的视为无效。总有效率为显效率和有效率之和。统计两组手术并发症及术后1月预后情况，预后情况以GCS预后积分评定，分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。

1.4 统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行分析数据，计量资料用（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价结果

观察组治疗总有效率100.00%高于对照组88.46%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效评价结果对比[n(%)]

2.2 并发症情况对比

观察组并发症总发生率6.25%明显少于对照组26.93%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组并发症情况对比[n(%)]

2.3 预后情况对比

观察组预后良好率62.50%高于对照组34.62%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组预后情况对比[n(%)]

3 讨论

外伤性脑出血后会形成血肿，血肿压迫脑组织引起神经受损，随着出血量的增加，颅内组织坏死、缺血、占位效应也逐渐加重，因血肿溶解产生的有毒物质还会影响脑组织的代谢，加重对脑组织的损害[3]。目前，临床上对外伤性脑出血的处理包括保守治疗和手术治疗两种，保守治疗通过脱水降颅压、防止继续出血、维持水电解质平衡，调整血糖、血压，控制脑水肿等方式，针对情况较轻或不宜手术的患者有一定的疗效。但外伤性脑出血的情况往往比较危重，保守治疗效果不理想，死亡率高，因此，开颅减压术受到广泛关注[4-5]。

传统的骨瓣开颅减压术骨窗位置局限在额颞部，因骨窗小，可能会影响术中操作视野，导致局部减压效果大大降低，甚至导致残余血肿，影响脑组织代谢，术后引发一系列的并发症[6]。而标准大骨瓣减压术骨窗为12 cm×16 cm，范围大，且位置低，不仅提供了开阔的手术视野，有利于彻底清除血肿，避免残留引发多种并发症；同时，减张缝合有助于充分降压，促进脑疝恢复，从而促进脑循环和组织代谢，改善预后，再加上并发症较少，受到广泛关注[7]。该次研究结果显示，观察组治疗总有效率100.00%高于对照组88.46%；观察组并发症发生率6.25%明显少于对照组26.93%；观察组预后良好率62.50%高于对照组34.62%，差异有统计学意义(P＜0.05)。这也显然说明，相较于常规的骨瓣开颅减压术而言，标准大骨瓣减压术的疗效更好，并发症更少，安全性高，对促进外伤性脑出血预后效果明显[8]。这是因为，标准大骨瓣减压术的骨窗更大，减压效果更好，清除颅内血肿更加彻底；同时，术中能够充分暴露额叶前部、颞叶底部和颞极，保证开阔的手术视野，从而有利于控制各部位脑脊液渗漏及撕裂；术中咬除蝶骨嵴后还能增加脑组织代谢空间，利于颅内压增高的缓冲，提高脑血流动力学，促进脑组织情况改善，从而减少脑疝、脑血管痉挛等并发症，改善预后[9]。这与吴红飞等人[10]的研究结果有一致之处，吴红飞等人针对22例标准大骨瓣开颅减压术和20例常规骨瓣开颅减压术的外伤性脑出血患者治疗情况进行分析。结果显示，标准大骨瓣减压术组患者术后并发症总发生率为9.1%显著低于常规骨瓣减压术组患者55.0%；且预后良好率54.5%显著高于常规骨瓣减压组30.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。再次证明，标准大骨瓣开颅减压术对于外伤性脑出血的治疗，具有治疗效果好、并发症少、安全性高等优点。

综上所述，对于外伤性脑出血患者，可行标准大骨瓣开颅减压术治疗，改手术具有治疗效果好、并发症少、安全性高等优点，还能显著改善患者预后，值得推广。