心周脂肪体积的影响因素及与冠心病的相关性

李佳凝，孔维敏，冯纪涛，袁晓丹，杨丽红，楼青青*

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院健康教育科，放射科，江苏 南京 210028；2.盐城市第一人民医院，江苏 盐城 224006）

心周脂肪组织（Pericardial adipose tissue，PAT）是包绕于心脏周围的腹腔内脏脂肪，为心包膜内及心包膜外脂肪含量的总和[1]可以分泌多种生物活性蛋白，包括脂联素、抵抗素、各种炎症因子和游离脂肪酸[2]，被当作一个新的心血管代谢指标[3]。由于其特有的解剖优势和代谢活性，日益受到人们的关注[4-5]。众所周知，心血管疾病的发生不只是单独的心血管危险因素促成的，往往有多种心血管危险因素的并存，如高。血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖、体力活动不足、不合理膳食等[6]。PAT与心血管危险因素相关，这些多个危险因素产生的累积效应，将使心血管病的危险成倍增加[7]。最近的研究[8-11]表明PAT体积可能会促使冠状动脉斑块，颈动脉硬化，心房颤动以及冠状动脉钙化的产生。因此，本研究中通过64排螺旋CT测量PAT体积，探讨影响PAT的危险因素以及PAT与冠心病的相关性，对冠心病的预防和治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 硏究对象

选取从2014年09月～2015年12月在南京中医药大学附属中西医结合医院心血管内科行冠状动脉CT检查及冠状动脉造影的住院患者158例进行分析。纳入标准：①年龄≧18周岁；②有胸闷、胸痛疑似冠心病的患者或已有冠心病需行冠状动脉CT检查的患者；③知情同意并愿意参加本项研究。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②有严重肝肾功能损害；③有严重的心瓣膜病、心肌病和心包积液患者；④严重心律失常；⑤主动脉夹层、主动脉瘤；⑥有严重的呼吸系统疾病如：哮喘。研究对象均采用Judkins法行冠脉造影术，并经两位及以上心血管介入专业医师结合冠心病诊断标准（即至少有1支主要冠状动脉管径狭窄≥50%）共同诊断。糖尿病诊断标准符合2013年中国2型糖尿病防治指南诊断标准[12]。吸烟[13]指每天至少吸1支，并且连续吸烟＞1年，现在仍在吸烟或者纳入本研究时戒烟时间＜6个月。

1.2 研究方法

1.2.1 PAT体积的测量方法

使用64排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）扫描，从轴位测量心周脂肪，上至肺动脉分叉处，下至膈肌，前至胸壁，后至食管和降主动脉。扫描时，嘱患者屏气至扫描结束，保证尽可能小的呼吸运动伪影。具体方法：由2名有经验的医生在不知晓患者冠状动脉粥样硬化表现的情况下，逐层手动跟踪心包，提取心脏，描画扫描范围内PAT轮廓，脂肪阈值范围设定为-250～-30Hu，然后通过Volume软件自动计算出PAT体积。所有数据由2名医师独立测量，意见不同时经商议得出一致结论。

1.2.2 测量指标

登记入组患者的年龄及性别，于次日在空腹、排便、排尿的状态下，脱鞋、摘帽测量身高、体重及腰腹围。腰围在髂嵴顶部的水平面上进行[14]。测量时患者保持直立，腹部放松，双臂自然下垂，双脚合并，腰围测量时平缓呼吸，不要收腹或屏气；臀围的测量方法是经臀部最隆起部位测得身体水平周径。测量仪器采用国家技术监督部认可并经计量检验合格的身高计、体重秤和软皮尺测量，每次测量的人员固定，连续测量3次数据，取平均值为测量值。

1.2.3 相关公式

BMI=体重/身高 2（kg/m2）

1.2.4 生化指标

所有入组患者需禁饮禁食10小时，次日早晨空腹抽取静脉血。采血前一天晚上宜清淡饮食，避免摄入大量高热量、高脂食物，禁酒。测定空腹血糖、空腹血清胰岛素、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和甘油三酯（triglyceride，TG）。葡萄糖耐量试验，患者在清晨抽取静脉血后，3-5分钟喝完75g葡萄糖溶液，2h后再次抽血，测定餐后2h血糖。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料以“±s”或中位数（四分位间距）[Median（Q）]表示。计数资料以例数（n），百分数（%）表示。正态分布的组间计量资料比较采用t检验，非正态分布的采用秩和检验；计数资料采用x2检验。影响PAT的危险因素采用多元线性回归分析，PAT体积对冠心病发生的影响采用Logistic多元回归分析。P＜0.05，有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入158例患者，其中男性78例，女性80例。男性与女性的年龄、收缩压、BMI、腰臀比、空腹胰岛素、TC、LDL、TG组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。男性患者PAT体积、舒张压、腰围、臀围、空腹血糖水平，吸烟、高血压、糖尿病和冠心病比例均高于女性患者， HDL水平低于女性患者，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1

2.2 PAT体积危险因素多元线性回归分析结果

以年龄、性别（男1、女2）、BMI、腰围、腰臀比、TC、HDL、LDL、TG、高血压、糖尿病为自变量，以PAT体积为因变量，进行多元线性回归分析。结果显示年龄，男性，BMI是PAT体积的独立危险因素（P＜0.05，见表2），该回归模型的R2为0.463。

2.3 PAT体积对冠心病发生影响的Logistic回归分析

在多因素Logistic回归模型中，以有无冠心病作为二分类因变量，PAT作为自变量带入回归模型。校正年龄、性别后，冠心病患者的PAT体积为未患冠心病人群的1.005倍（95%CI1.001-1.009）；校正年龄、性别、BMI后，冠心病患者的PAT体积为未患冠心病人群的1.006倍 (95%CI1.001-1.011)；校正年龄、性别、BMI、高血压治疗、高血脂治疗、糖尿病和吸烟等潜在混杂因素后，冠心病患者的PAT体积为未患冠心病人群的1.006倍（95%1.001-1.011），且P＜0.05,说明PAT体积是冠心病非常重要的独立相关危险因素。

3 讨 论

本研究发现，年龄、男性、BMI是PAT体积的独立相关危险因素。随着年龄增长，PAT体积呈上升趋势。研究报道显示[15]，＞70岁的患者与＜40岁的患者相比，PAT体积明显增加，分别为252±118 cm2和148±77 cm2。国内王璟[16]等研究结果与此一致。本研究中，男性PAT体积大于女性，这与Framingham心脏研究[17]和Miao[18]等研究结果一致，可能与男性的身高、体重、心脏体积及体表面积较女性大，以及男女脂肪分布的差异性有关[19]。本研究显示PAT体积与BMI呈明显正相关，与Framingham心脏研究[17]基本一致，但Hafakhi[20]等未证实BMI是PAT体积的独立相关危险因素，两个研究结果不一致，可能是Hafakhi等研究样本量不足，共74名受试者，其中男性占68%，平均（54.0±8.0）岁，均为伊拉克人；而本研究选择158名受试者，男性占49.37%，平均（60.66±9.45）岁，与伊拉克研究相比，本研究样本量和受试者年龄大。在相关干预性研究中，有证据表明降低患者的BMI可能有利于减少PAT体积。最近一项澳大利亚为期一年的干预研究[21]发现69名超重或肥胖的心脏病患者在体重减轻后，其PAT体积显著减少。Vasques[22]等报道了68名巴西人在完成减肥手术后1年，伴随着体重减轻，BMI和PAT体积明显下降。因此，高龄、超重或肥胖、男性人群需要更重视PAT的测定，这为进一步研究冠心病、心血管综合征以及其他代谢性疾病提供重要的临床参考价值。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

女(n=80) 男(n=78) 总体(n=158) P值年龄（y） 61.50±9.08 59.79±9.80 60.66±9.45 0.258 PAT体积（cm3） 201.70±83.37 263.55±101.14 232.23±97.35 ＜0.001收缩压（mmHg） 135.20±16.99 140.21±16.70 137.67±16.98 0.064舒张压（mmHg） 82.40±10.10 86.10±10.40 84.23±10.39 0.025 BMI（kg/m2） 24.50±3.26 25.18±2.83 24.83±3.06 0.168腰围（cm） 85.58±6.67 90.05±5.60 87.78±6.54 ＜0.001臀围（cm） 94.48±7.23 100.15±7.50 97.28±7.88 ＜0.001腰臀比 0.91±0.03 0.90±0.04 0.90±0.03 0.302空腹血糖（mmol/L） 5.17±1.32 5.92±2.78 5.54±2.19 0.033空腹胰岛素（(uIU/ml） 7.88（5.57） 8.62（8.45） 8.13（6.70） 0.558 TC（mmol/L） 4.56±1.01 4.27±0.92 4.42±0.98 0.066 HDL（mmol/L） 1.26±0.33 1.07±0.29 1.17±0.33 ＜0.001 LDL（mmol/L） 2.91±0.95 2.78±0.88 2.85±0.92 0.378 TG（mmol/L） 1.31（1.09） 1.48（0.88） 1.33（0.98） 0.406吸烟[n(%)]0 30（38.46） 30（18.99） ＜0.001高血压比例[n(%)]50（62.5） 62（79.49） 112（70.89） 0.019糖尿病比例[n(%)]12（15.0） 26（33.33） 38（24.05） 0.007冠心病比例[n(%)]34（42.50） 51（65.38） 85（53.80） 0.004

表2 PAT体积危险因素多元线性回归分析结果

表3 PAT体积对冠心病发生影响的Logistic回归分析

本研究显示，平均PAT体积为（232.23±97.35）cm3。王璟[16]等对310例临床疑有冠心病患者进行64排双源CT测量PAT体积，脂肪组织CT值定为-250～-30Hu，结果显示平均PAT体积为（233.95± 75.34）cm3，这与本研究结果基本一致。相反，一个大群体，多种族研究（MESA）[23]报道华裔美国人最大PAT体积平均值约70 cm3，远远低于本研究结果，可能包括以下两个原因：首先，MESA研究纳入的对象为华裔美国人，而不是生活在中国环境下的中国人；其次，CT扫描时脂肪阈值范围设定不一致。

本研究中另一个重要结果发现PAT体积是冠心病非常重要的独立相关危险因素。PAT为心包外脂肪和心外膜脂肪之和[3]，胚胎学上心包脂肪与腹腔内脏脂肪同源，这种PAT和邻近心肌组织的密切解剖学关系，通过由外向内的信号途径，使得它能通过局部旁分泌作用于心肌，提示PAT能够局部调节心脏的功能和形态、改变冠状动脉的平衡[4-5]。此外，PAT还是一个沉积在心脏周围的局部脂肪库，是一个代谢旺盛的器官，可以分泌多种生物活性蛋白，包括脂联素、抵抗素、各种炎症因子和游离脂肪酸，这些细胞因子与粥样硬化和血栓形成有关，从而促使冠状动脉粥样硬化的发生和发展[24-26]。近来国内外多项研究证明PAT体积与冠心病发病相关。2007-2009年国外的Jackson Heart Study（JHS）[27]研究调查了1414名非洲裔美国人，通过多探测器计算机断层扫描测量他们的腹部内脏脂肪组织（VAT）和PAT体积，回归分析结果显示PAT体积是冠状动脉钙化的独立危险因素。一项多民族动脉粥样硬化(MESA)[28]研究发现PAT与冠状动脉钙化的存在和严重程度相关联，且不因种族/民族而异。Nafakhi[20]和Okura[29]等研究结果与此一致，故PAT的测量对临床研究心血管疾病具有重要价值。

由上述可知，年龄、男性、BMI是PAT体积的独立相关危险因素。64排双源CT可对PAT体积进行准确定量，是一个新的预测冠心病发生的危险因素，对冠心病危险监测具有重要意义。但本研究是一个横断面的调查，抽样人群的数量有限，仅来自一家医院。因此，有必要进行更大规模的多中心临床研究，更深入地探讨PAT体积对冠心病事件的影响。