Rhupus综合征伴多发性疣、皮肤钙质沉着症一例

2019-12-19张云凤严建娜罗浩王秀丽汤依晨

中华皮肤科杂志 2019年11期

张云凤严建娜罗浩王秀丽汤依晨

上海市皮肤病医院皮肤科 200443

患者女，57 岁，因双手足发疹10 年余，逐渐增多、增大入院。患者10 年前无明显诱因双手足出现散在粟粒大小肤色丘疹，无明显疼痛，无破溃渗出，未就诊治疗。皮疹逐渐增多增大，期间曾至外院就诊，诊断为多发性寻常疣，左手掌皮损予冷冻及二氧化碳激光治疗，数月后皮疹复发，且皮疹仍继续增大增多，肛周及项部亦相继出现类似皮疹。既往有系统性红斑狼疮（SLE）病史25 年，初发时面部有对称性蝶形红斑，日晒后加重，伴有口腔溃疡，自身抗体异常但具体滴度不详。无胸膜炎、癫痫等其他异常，现长期口服甲泼尼龙片12 mg 每日1 次，奥美拉唑肠溶胶囊20 mg 每日1次，硫酸羟氯喹片0.1 g每日2次。自诉每月定期门诊复诊并复查自身抗体，具体结果不详，目前无相关皮疹。类风湿性关节炎（RA）病史10年，关节疼痛明显时口服塞来昔布胶囊0.2 ～0.4 g止痛。6年前因左肘关节伸侧皮下肿物于外院诊断为钙质沉着症行手术切除术，术后病理确诊为钙质沉着症，现左肘关节伸侧遗留瘢痕。10年前因工伤致左手食指及中指缺如。

体检：各系统检查未见异常。皮肤科检查（图1）：双手足、肛周多发大小不等肤色及黑褐色丘疹、斑块，表面粗糙，触之较硬，无浸润感，无破溃渗出；臀部、双侧大腿屈侧多发大小不等皮下肿物，质硬，活动度差，皮肤无破溃出血；左肘关节伸侧见一长约5 cm肤色术后瘢痕；双手足部分关节畸形。入院后查血尿粪常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、电解质（包括血钾、钠、镁、钙）均正常。梅毒特异性抗体、HIV抗体检查均阴性。淋巴细胞亚群：CD3+T细胞比例0.827（参考值0.60 ～ 0.85，下同），CD4+T细胞0.427（0.245 ～0.488），CD8+T 细胞 0.418（0.185 ～ 0.421），辅助性 T 细胞/抑制性T细胞比值1.020（1.050 ～ 2.030），B细胞0.017（0.090 ～0.142），NK 细胞 0.059（0.070 ～ 0.230），NK 样 T 细胞 0.004（＜0.020）；CD3+T细胞绝对计数991个/μl（955 ～2 860个/μl），CD4+T细胞482个/μl（550 ～1 440个/μl），CD8+T细胞473个/μl（120 ～ 1 250个/μl）。补体C3 690 mg/L（900 ～ 1 800 mg/L），补体C4 50 mg/L（100 ～ 400 mg/L）。抗核抗体检测阳性（1∶160），呈核颗粒型及细胞质颗粒型，抗可提取性核抗原抗体谱检测示SSA阳性，类风湿因子阳性，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性，左侧臂部皮下肿物皮肤超声示，皮下可见一外突的低回声区，长径约29.7 mm，表面见片状强回声，伴声影，后方边界显示不清，距体表0.92 mm，未见明显血液信号，为实性肿物伴钙化。胸部X线摄片、B超、心电图检查未见异常。

诊断：多发性疣、皮肤钙质沉着症、Rhupus 综合征。治疗：二氧化碳激光分批去除疣体，口服螺旋藻胶囊0.7 g每日3次，低钙饮食。现随访中。

讨论Rhupus综合征即SLE和RA重叠，是一种临床少见的重叠综合征。好发于中青年女性，多以RA 起病，但亦有同时起病或以SLE为首发的病例，且以RA临床症状和体征表现突出。临床上SLE 和RA 之间发病的间隔时间相对较长，因此，临床医生很容易忽略该诊断，而认为同一患者发生了两种独立的疾病。既往研究表明，RA 先起病者，二者发病间隔平均为7年，而SLE先起病者，发病间隔平均为16年［1-2］。与单纯SLE患者相比，Rhupus综合征患者年龄相对更大，病程较长，表现较轻［3］。张志明等［4］曾对 16 例Rhupus综合征患者进行临床分析，其中以RA起病者13例，以SLE起病者1例，同时起病者2例；存在肺部病变者8例，其中肺动脉高压4 例；常见免疫学指标中16 例患者抗核抗体均阳性，15 例补体降低，14 例类风湿因子阳性，11 例抗SSA阳性，5例抗CCP抗体阳性，9例抗SM抗体阳性，7例抗双链 DNA 抗体阳性，与国外 Rothfield 和 Lim［2］研究结果相近。该病的预后与是否有重要脏器受累相关，因此，早期诊断、早期治疗则预后相对较好。本文患者SLE 发病早于RA，双手足关节畸形明显且自身抗体中抗核抗体SSA 阳性、补体降低，均符合上述特征。幸运的是，该例患者目前无重要脏器受累，提示预后较好。

皮肤钙质沉着症是不溶性钙盐沉积在皮肤组织，临床表现为坚硬的丘疹、结节或肿块，破溃后排出奶酪色油状砂粒样物质。临床上皮肤钙质沉着症分为特发性、转移性、营养不良性、医源性及创伤性［5］。SLE/Rhupus 综合征合并皮肤钙质沉着症较为少见。戴扬等［6］报道SLE 可伴发小腿皮肤广泛营养不良性钙质沉着症。李燕红和王玮蓁［7］曾报道1例SLE伴发泛发性皮肤钙质沉着症。本文患者SLE发病4年后出现多发皮下肿物，曾经手术切除后病理证实为皮肤钙质沉着症，血钙正常，因此，推测皮肤钙质沉着症的发生可能与SLE相关，且可能亦属营养不良性。此外，本例患者伴发多发性疣，可能与该患者细胞免疫功能低下有关。

Rhupus 综合征的治疗多参考RA 和SLE 的单病治疗方案，采用非甾体类抗炎药、抗风湿药，对于有脏器损害的患者给予糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗，多数患者反应良好。严重时可采用大剂量糖皮质激素或联用免疫抑制剂冲击疗法，静脉注射大剂量丙种球蛋白或血浆置换［8］。本例患者既往长期口服糖皮质激素治疗SLE，病情稳定，关节疼痛时予以非甾体类抗炎药塞来昔布对症治疗，此次入院为治疗多发性疣，因此，入院后予二氧化碳激光分批治疗疣，口服螺旋藻胶囊调节免疫，其余治疗维持以往方案，并嘱其继续随访复查自身抗体等相关指标。