浅析人寿保险欺诈及预防措施

何兴刚

（中国平安人寿保险股份有限公司四川分公司银行业务保险部，四川 成都 610000）

一、引言

我国保险监管机构历来重视反保险欺诈工作，根据2018年《中国保险业反保险欺诈风险管理报告》及《反保险欺诈指引》可见，我国保险欺诈主要存在类型多样、团伙性及专业化强、诈骗行为隐蔽性、社会危害多重性的特点，故本文主要从政府、保险行业、社会等方向探讨如何建立保险欺诈防范机制，推动中国保险业健康稳定的发展。

二、我国保险欺诈基本概况

按照我国保险法规定，保险欺诈是指投保方利用保险谋取不当利益，即投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人产生错误的认识和判断而向其赔偿或者给付保险金的行为。

（一）类型及特征

1、投保前确诊-带病投保：被保人在已经发生保险事故的前提下，通过匿名挂号、瞒报病情等方式故意投保以获取保险金，此类保险欺诈多存在出险时间短、案情逻辑描述混乱等特点。

2、疾病套意外：常见于跌倒摔倒、扭伤、擦伤、猝死等情况。对于某些疾病在保险实务中的界定是否为意外比较困难，故给疾病套意外带来了可能，此类保险欺诈存在高保障、低保费等特点。

3、冒名顶替：假借他人保险单申请理赔，常见于客户与代理人或者亲朋好友之间，此类保险欺诈存在案件描述与实际不符、出险人不愿配合公司调查、多人联合作案等特点。

4、夸大损失程度：被保人以非法获得收入为目的，采取夸大损失程度的欺诈手段骗取保险金的行为，此类保险欺诈存在事故真实但事实夸大、联合医院欺诈等特点。

5、虚构保险标的：被保人为获得非法收入，在没有发生保险事故的情况下，谎称发生了符合保险条款的保险事故，并出具伪造的证明材料申请理赔，企图通过保险公司自动理赔的途径骗取保险金，此类保险欺诈存在客户理赔案件较多、单件理赔金额不高等特点。

6、故意制造保险事故：受益人为骗取保险公司高额的理赔保险金，故意铤而走险造成被保险人的死亡、伤残等意外事故骗取保险金的欺诈行为，此类保险欺诈一般存在被保人与受益人关系不睦、受益人有较高债务、赔付金额高等特点。

（二）我国现行反保险欺诈举措不足之处

1、政府-相关法律制度不完备

我国《保险法》虽然确定了保险诈骗的法律责任，但在审判实践中，一些基层法院对保险诈骗缺乏统一认定标准，部分犯罪分子并未受到相应法律制裁，另一方面，虽然我国《刑法》已将保险诈骗罪入刑，但保险欺诈形态多样，定罪量刑也比较困难，大多欺诈案子仅以退赔结案，法律威慑略显不足，这也在一定程度上助长了欺诈行为的蔓延。

2、社会公众-反欺诈意识薄弱，认识不足

当前由于国人社会道德意识弱化，个别社会公众没有完全认识到保险欺诈的刑事违法性，在铤而走险的侥幸与追逐保险利益的驱动下，违背了诚实信用原则，进而促使保险欺诈案件的不断发生。

3、保险业-对反保险欺诈工作的重视度不高，人员技能不足

据《保险白皮书》相关数据显示，中国保险行业欺诈金额约占总给付金额的20%，但绝大多数保险公司在人力资源配备中，对反保险欺诈专职人员的配置比例远小于20%，一方面个别反欺诈岗位人员技能不足，另一方面更有部分保险公司“以理赔促销售”，缺乏对内部人员的欺诈警示教育，导致少数从业人员缺乏职业操守，在利益面前不能坚守底线。

4、保险业-保险同业间缺乏沟通，合力不足

当前，有组织、有预谋且同时在多家保险公司投保的保险欺诈风险凸显，但目前我国保险业尚未建立统一的信息查询平台，保险信息数据库还不完善，各保险公司在承保环节无法发现投保人分散投保情况，容易滋生逆选择道德风险。

5、保险业-内部管控存在不足，风险防控有待提高

据《新京报》相关数据显示，现存的保险风控体制已不能完全满足当下保险欺诈的防控，我国部分保险公司对非正常理赔案件缺乏明确、严格的管理规范和有效的防控措施，给予犯罪分子可乘之机，对理赔案件的查勘、核赔等环节缺乏有效的联动反馈机制，难以实现有效闭环管理和制约。

三、完善欺诈风险防控体系

随着时代的发展，保险业的欺诈风险危机正不断加强，因此我们根据中国具体国情并结合保险业实际情况提出如下欺诈风险防控措施：

（一）政府

1、建立完善的法律制度

在欧美等国，不仅将保险欺诈视为一项严重侵害受害人利益行为,而且还颁布了《反保险欺诈法》《保险欺诈局法》用以认定保险欺诈的违法犯罪行为，我国可根据具体国情制定、完善相关法律法规，健全反欺诈法律制度体系，优化定罪量刑，确保有法可依、有法必依，构建保险反欺诈长效机制。

2、优化、整合保险监管机构，推动精细化、常态化管理

现下，中国保险业正处于高速发展的阶段，我国保险公司的业务规模、风险状况均空前壮大，保险欺诈也如影随形，因此反保险欺诈任重而道远，推动保险监管机构进行精细化、常态化管理，有利于适时把控风险防范流程，促使各保险机构优化内控管理，从源头减少保险欺诈风险的产生。

3、推动保险行业加强合作

政府可凭借政治导向性作用，加强各保险公司资源共享、技术互通，突破单项信息的局限性，有效防范团伙串联作案。

4、加强警、医、保三方协作

在一定程度上开放警局、医院、保险公司的协作渠道，深化三方合作机制，及时共享可疑案件重要证据，加快欺诈案件的侦破进度，为防范打击保险欺诈犯罪提供强有力的保障。

（二）社会

进一步加强社会公众普法意识宣传

一方面保险相关监管部门、保险行业应采取多种形式宣传保险欺诈的违法性及危害性，提升社会公众保险反欺诈意识和防范能力，引导大家自觉抵制保险欺诈、明晰保险欺诈高额违法成本，构建社会良性保险赔付氛围；另一方面也可多渠道设立举报电话、制定举报奖励办法等，营造严厉惩治保险欺诈犯罪行为的社会舆论，鼓励社会公众共同参与反欺诈工作。

（三）保险业

1、完善保险公司内部管控

保险公司作为直接参与保险欺诈勘探的主体，应主动建立完善的反欺诈内控制度，提升工作人员的反欺诈技能，同时应加强风险过程中的管控，优化内控体制中存在的不足，健全核保、理赔、调查等渠道的反馈机制，实现开闭环的严格管控和制约，切实维护保险消费者的合法权益。

2、加强关键岗位合规技能培训及工作品质管理

保险公司应加强内部关键岗位合规技能培训，深化警示教育，推动关键岗位懂法、守法，通过案例展示、合规培训等方式切实增强相关人员的职业操守和合规理念，同时应结合关键岗位日常工作品质管理，推动常规工作明细化、合法化、专业化。

众所周知，保险欺诈已不断隐蔽化、多样化、专业化和团队化，保险公司必须在监管部门的领导下齐心协力，借鉴国外先进防控经验，并结合国内实际制定出高效的欺诈防范机制，纵使保险反欺诈之路任重而道远，我们也相信通过国内保险业的不断摸索和创新，保险欺诈终会逐渐减少，中国保险业定能实现跨越式的发展！