胸乳入路腔镜手术与传统开放手术治疗甲状腺良性结节的效果对比

宋炳豹，冯 雯

甲状腺作为人体最大的内分泌腺，其分泌的甲状腺激素具有促进新陈代谢、促进生长发育、提高中枢系统兴奋性等重要功能。 甲状腺结节是临床常见病、多发病，多发于中青年女性；随着检查技术的不断发展， 越来越多的甲状腺结节得以早期发现、早期诊断、早期治疗。 目前外科治疗甲状腺结节多以手术切除为主。 而传统的手术方式需在颈前做一长约4～6 cm 切口，虽然切除了病灶，但在一定程度上影响了美观。 随着广大患者对美观的追求及腔镜外科技术手段的不断进步， 腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy，ET）应运而生。自从1997年Huscher［1］完成并报道了腔镜甲状腺手术，ET 已经走过了20 余年的发展历程。 自仇明于2001 年［2］率先在国内开始实施该手术，ET 在我国也得到了蓬勃发展，使得越来越多的中国患者得以享受这一福利。 笔者所在医院近年来开展了经胸乳路径腔镜甲状腺切除术 （breast approach endoscopic thyroidectomy，BAET），取得了比较满意的临床效果。现将2014 年6 月—2018 年6 月收治的80 例甲状腺良性结节的患者治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014 年6 月—2018 年6 月收治的80 例甲状腺良性结节患者， 分为腔镜手术组即观察组（40 例）和传统手术组即对照组（40 例）。观察组男4 例，女36 例，平均年龄（34.5±7.8）岁；单侧20 例，双侧20 例；肿块直径平均2.63 mm（最大5.4 cm）。 对照组男7 例，女33 例，平均年龄（36.1±11.2）岁；单侧20 例，双侧20 例；肿块直径平均2.78 cm（最大8.7 cm）。 所有患者术前均取得知情同意，常规行胸片、心电图、甲状腺功能、甲状旁腺功能、电子喉镜等检查。 两组患者的一般资料比较无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式及体位的选择 均采用全身麻醉+气管插管。 取仰卧位，肩部略垫高使颈部略成过伸位。

1.2.2 手术过程 对照组： 取颈前低领弧形切口，长3～6 cm 不等，逐层分离皮肤、皮下组织、颈阔肌，至颈白线后切开，充分暴露术野，结扎主要血管，术中注意甲状旁腺、喉返神经、喉上神经的保护，完整切除结节，依据术中具体情况，行甲状腺部分切除术或甲状腺次全切除术。 术后常规留置颈部引流管［3］。 观察组：患者取平卧分腿位，呈“大”或“人”型，术中立于患者两腿间，头侧置显示器。 常规于拟分离术区皮下注射0.1%去甲肾上腺素溶液。在两乳头连线与胸骨交叉处做直径10 mm 的切口置入穿刺器至深筋膜，钝性分离前胸部的皮下间隙，置管后充CO2建立操作空间，CO2压力控制在6 mmHg左右，最高不超过10 mmHg［4］；用超声刀继续向上分离，分离范围以充分显露甲状腺为宜。 至颈白线后，以超声刀切口，分离肌肉并牵引，充分暴露甲状腺及病灶；离断甲状腺峡部后，由下至上逐步分离甲状腺，切除过程中注意保护喉返神经、甲状旁腺等，具体术式依术中情况而定。 切除病灶后，将其装入标本袋后送病理检查。 腔内常规放置引流管，逐层缝合后，胸壁行加压包扎［5］。

1.3 观察指标及统计学方法

1.3.1 手术指标 分别对单双侧结节病例手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院天数、术后并发症例数、切口满意度及治疗效果。

1.3.2 术后并发症包括 甲状旁腺损伤相关并发症，如低钙抽搐、手足麻木等；神经损伤并发症，如饮水呛咳、声嘶等；皮下气肿、积液。 切口满意度主要询问患者对于手术切口满意程度。 治疗效果主要针对患者术前症状有无缓解、术后随诊短期有无复发。

1.3.3 统计学方法 用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组单侧结节相关指标对比观察组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院天数方面均优于对照组。 见表1。

2.2 两组双侧结节相关指标对比观察组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院天数方面均优于对照组。 见表2。

表1 两组单侧结节相关指标对比

表2 两组双侧结节相关指标对比

2.3 术后并发症、 切口满意度及治疗效果比较观察组并发症例数明显少于对照组，切口满意度优于对照组；治疗效果两组比较差异无统计学意义。 见表3。

表3 两组术后并发症、切口满意度及治疗效果比较［例（%）］

3 讨 论

随着科学技术的不断进步和人民群众健康意识的不断提升，越来越多的疾病得以早发现、早治疗。 甲状腺结节作为普外科的常见病，近年来其检出率有了大幅度提高。 因甲状腺疾病具有明显的“重女轻男”的特点，因此对于需要手术治疗的女性患者，传统手术的颈部瘢痕给她们造成了极大的心理压力。 如何让手术切口隐蔽化、美观化，腔镜甲状腺手术应运而生。

腔镜甲状腺手术诞生因其具有局部放大作用，使得手术更能对甲状腺病变进行精确操作，减少出血及手术并发症。 目前常见的手术入路有乳晕入路、腋窝入路、锁骨下径路、颈部入路等［6］。虽然颈部入路、 锁骨下入路具有组织损伤面积小等优点，但切口隐蔽性差，现临床已少用；而腋窝入路在处理对侧甲状腺病变是具有较大的限制，目前多用于单侧甲状腺病变。 胸乳入路作为胸部入路之一，在处理双侧病变时具有较大的灵活性，且存在乳晕区天然的色素沉着作为掩饰，具有极好的隐蔽性、美观性；除了常规的乳晕入路，近年来亦有不少甲状腺外科医师根据患者的具体情况，将操作孔转移至乳晕区的术式，取得了较好的临床效果［7，8］。

该研究表明，腔镜甲状腺手术较传统手术方式具有术中出血少、住院时间短、并发症少及患者切口满意度高的优点；且治疗效果较传统手术方式无差异等优势。

多个研究表明，腔镜甲状腺切除术在治疗甲状腺疾病方面疗效确切［9，10］，还具有较好的美容效果［11］，相信随着临床技术的进步、术者对术区解剖知识的熟练掌握，腔镜甲状腺手术有望成为治疗甲状腺疾病的重要选择，必将为越来越多的患者带来福音。