CKD患者注射LMWH 前后相关凝血指标的分析

李凯，李楠

(1.焦作市第二人民医院检验科，河南 焦作 454150；2.郑州大学第一附属医院检验科，河南 郑州 450000)

慢性肾脏疾病 （chronic kidney disease,CKD）是指病史超过3个月以上、多种原因引起的肾脏结构破坏和功能障碍,病因主要包括原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎、肾小管损伤、肾间质病变和肾血管病变等。流行病学调查显示老年、CKD家族史、糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、高半胱氨酸血症、自身免疫性疾病、恶性贫血等是CKD的高危因素。在疾病早期，CKD患者就已出现体内高凝状态，其机制可能和凝血纤溶系统紊乱、血小板异常激活及血管内皮损伤炎症反应等相关，并且由于CKD患者血糖、血脂以及蛋白质等多种生化代谢异常,容易造成微循环障碍形成微血栓，肾小球纤维蛋白沉积加速，导致深静脉血栓、肾脏衰竭等多种严重并发症[1]。鉴于多数CKD患者存在高血压、糖尿病等高危因素，肾功能恶化迅速，易合并血栓和栓塞性疾病，更因尽早干预[2]。低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）为普通肝素衍生物,是由普通肝素酶切后形成的分子量小的物质，有抗纤溶、抗栓的功能,同时可以抑制肾小球系膜细胞基质形成,有助于防止肾小球纤维化,与普通肝素相比,低分子肝素的生物利用度高，副作用少,临床应用更安全[3]。本研究旨在探讨LMWH联合常规治疗前后是否对CKD患者的凝血功能、血小板计数（platelet count,PLT）及C反应蛋白（C-reaction protein,CRP）等生化指标产生影响，是否有助于患者肾功能的改善。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取70例于2016年7月至2018年1月期间在我院新收治住院的CKD患者,诊断均符合美国肾脏病预后质量倡议的标准[3]，存在肾脏损伤 （血尿生化、病理学检查、影像学检查异常）病史超过3个月，未行肾脏替代治疗。其中男性 33 例，年龄为（45.7±11.2）岁,女性 37 例，年龄为（47.8±13.4）岁。患者原发病为慢性肾小球肾炎32例，高血压肾小球动脉硬化12例，糖尿病肾病14例 ,慢性间质性肾炎5例,尿酸性肾病4例,多囊肾3例。 排除标准：近期手术,活动性出血或肿瘤,严重的肝肾功能异常、肝硬化、心脑血管异常或者存在先天凝血系统紊乱等。

1.2 方法 给予依诺肝素钠注射液 (赛诺菲制药)6000Axa IU(0.6 ml),每天1次，每次1针，皮下注射,14d为一个疗程。分别于治疗前、治疗后14d抽取患者清晨空腹枸橼酸钠抗凝静脉血2mL，1500r/min离心10min,检测仪器为日本SYSMEX（希森美康）全自动血液分析仪及配套试剂和质控品，包括各类试剂盒、质控品、缓冲液。上述仪器均通过校准，在检测中未发现样本漂移。D-二聚体及CRP采用ELISA方法进行检测。采静脉血2ml，予枸橼酸钠抗凝,按操作规程上机测定。使用日本Syemex CA7000全自动凝血分析仪检测 PT、APTT、FIB、TT、DD、AT,使用日本 Syemex XE2100 全自动血细胞计数仪以及Roche cobas6000检测PLT，CRP采用迈瑞BS400生化仪检测。另外采集空腹静脉血3ml,无菌采集受试者外周静脉血，常规离心，离心后的血清标本于日本日立7600全自动生化分析仪进行分析，BUN采用德国CentronicGmbH试剂盒，Cr采用日本协和专用体外临床诊断试剂盒。所有血标本如发生溶血、污染等再次采集。

1.3 观察指标 观察的各项凝血指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fg）、D 二聚体（D-D）、抗凝血酶Ⅲ活性（AT-Ⅲ）。 Fg：200～400mg/dl；D-二聚体 ：0 ～1μg/ml；PLT：100～300 ×109/L；APTT：24 ～38s；PT：10.5 ～15s；TT：14 ～21s；ATIII：82.3% ～110% ；CR P：0.43～5.4mg/L。观察的肾功能观察指标包括尿素氮（BUN）、24h 尿蛋白定量、血肌酐（SCr）、肌酐清除率（Cer）。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0进行统计学分析，呈正态分布的计量资料以(）表示，比较患者治疗前后凝血指标和PLT、CRP等的检验结果差异均采用配对t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 LMWH治疗前后对患者凝血功能、PLT、CRP的影响 与使用LMWH治疗前相比，治疗后患者的 PLT 和 Fg无显著差异(P＞0．05)，D-D 及 CRP 的浓度在治疗后低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0．05)，AT-III浓度高于治疗前，但差异无统计学意义(P＞0．05)；而 APTT、PT 和 TT 时间长于治疗前，差异有统计学意义(P＜0．05),见表 1。

2.2 LMWH治疗前后对患者肾脏功能的影响 与使用LMWH治疗前相比，通过14d治疗后，患者的24h尿蛋白定量明显下降，血浆尿素氮、血肌酐浓度均下降，肌酐清除率上升，差异均有统计学意义,见表2。

3 讨论

慢性肾脏疾病是我国较常见的疾病之一，近年来发病率有所增高[4,5]。研究表明慢性肾脏病患者发生静脉血栓的风险增加1.3～2倍,终末期的患者甚至可高达2倍[6]。肾脏的慢性损伤导致体内蛋白丢失，低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，血液浓缩，微循环障碍[7]。另外，炎症细胞浸润并释放炎性介质，肾脏局部纤维蛋白沉积，肾小球内微血栓形成，血栓出现会加剧肾脏损害，因此必须采取抗凝措施以提高患者预后[8]。

表1 使用LMWH前后患者各项凝血指标的改变（）

表1 使用LMWH前后患者各项凝血指标的改变（）

项目 治疗前PLT（×109/L）APTT(s)PT(s)TT(s)Fg(g/L)D-D(μg/ml)AT-III(%)CRP（mg/L）184.6±42.7 27.2±2.8 10.9±1.2 15.42±2.34 4.54±0.78 2.85±0.87 80.2 67.3±10.8治疗后188.7±50.6 32.4±3.1 13.4±2.3 20.42±5.36 3.53±0.47 1.02±0.43 83.7 37.4±11.8

表2 使用LMWH前后患者肾功能指标的改变（）

表2 使用LMWH前后患者肾功能指标的改变（）

项目 治疗前BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）Cer(ml/min)24 h 尿蛋白（g）8.84±0.92 92.07±8.84 50.04±3.79 5.37±1.12治疗后7.73±0.71 70.38±5.71 65.38±4.11 1.52±0.84

LMWH是由UFH经化学或酶法降解生成的小片段肝素，平均分子质量大约在4200～6000。LMWH通过同AT-Ⅲ结合形成一种复合物，增强抗凝血酶Ⅲ灭活Ⅹa因子的活性发挥抗凝作用，抑制血小板的黏附和聚集，对其它凝血酶及凝血因子的影响较小，另外，LMWH还能增加组织纤维溶酶原激活物活性，促进纤溶功能，降低微血栓的风险[9]。LMWH具有大量负电荷，可以改善肾小球基底膜电荷屏障的损伤,降低肾小球滤过膜通透性,抑制肾小球系膜细胞和内皮细胞的增殖[10]。已报道LMWH可以显著减少糖尿病肾病患者的蛋白尿,改善肾功能[11]。

本结果表明D二聚体在使用LMWH后增高，提示原来处于高凝状态的CKD患者通过治疗后得到缓解改善，也可能与继发性纤溶相关。而APTT、PT等时间延长可能与低分子肝素增强了抗凝血酶III的生物学活性，AT-III抑制FXa和FIIa。有研究显示CKD患者的部分凝血因子与正常者相比有显著差异，包括可溶性血栓调节蛋白(sTM)、可溶性组织因子(sTF)、抗纤溶酶复合物(PAP)、D-D等均高于正常,内源性抗凝血因子如蛋白C、蛋白S的活性显著减少,从而加剧体内高凝状态，并且与肾功能的恶化相关[12]。此外，CRP的降低验证了LMWH具有抗炎作用,CRP作为重要的炎症介质会促进CKD恶化[13]。血小板减少是肝素治疗中常见而严重的并发症，但低分子肝素的发生血小板减少的概率不足1%[14]，相对普通肝素安全性高，本结果也显示治疗前后患者血小板并无明显变化，但血小板参数的变化随着肾脏损害程度的加重而明显，因此临床上仍需定期监测[15]。另外，使用LMWH后患者的肾功能明显改善，除了和原发疾病其他治疗的作用有关，低分子肝素本身具有抗醛固酮及抗炎活性，提高肾小球滤过膜的屏障，从而减少尿蛋白的排出，有助于改善肾功能，临床诊疗中多采用BUN、SCr等反映患者肾功能损伤情况，在早期即有指示作用[16]。有研究报道显示将低分子肝素联合应用于治疗肾病综合征的患者中，可以显著提升治疗效果，降低24h尿蛋白含量及血浆总胆固醇，可以临床推广[17]。

综上所述，CKD患者使用LMWH后，APTT、TT、PT时间延长，D-D及CRP显著下降，显著改善了患者的高凝状态和炎症反应，延缓肾脏纤维化进程，本次研究纳入的所有患者均无出现明显药物副反应，长期疗效及副作用等有待进一步观察随访。