D-二聚体、FIB、钠尿肽水平对老年骨折术后下肢静脉血栓的预测

王剑雄 苏留超 蒋 萍

随着年龄的增加，机体的钙流失加速，老年骨折成为老年患者的常见病与多发病。深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）为老年下肢骨折患者最为常见的并发症之一，一般情况时，血栓由初始形成部位逐渐向肢体深静脉主干扩散进而形成血栓后遗症，并发肺栓塞等，造成生命威胁，仅小部分人可自行消散或局限在初始部位［1］。D-二聚体（D-D）为交联纤维蛋白的特异性降解产物，D-D水平可反应凝血与纤维溶解系统的整体状态，血浆纤维蛋白原（FIB）为血浆蛋白质的一种，为血液凝固因子之一，故而检测D-D与FIB水平能够较好的反应患者的凝血与纤维溶解状态，评估患者是否具有血栓风险［2］。心房钠尿肽（ANP）与心脏循环血量密切相关，当循环血量发生显著降低时，心房肌细胞受牵张刺激减弱从而ANP释放减少。当静脉血栓发生时，静脉回流受阻则循环血量减少［3］。但有关静脉血栓形成与ANP关联性的研究仍较少，笔者在本次研究中对D-二聚体、FIB、ANP水平与老年骨折术后下肢静脉血栓形成的相关性进行研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月～2018年6月我院收治的老年骨折手术治疗患者109例，分为发生下肢静脉血栓的血栓组（19例）与无血栓的对照组（90例）。两组性别、年龄、骨折原因、骨折部位、合并症情况见表1。两组一般资料比较均无显著性差异（均P＞0.05）。具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较/n，x±s

表1 两组一般资料比较/n，x±s

项目 血栓组 对照组 χ2/t P男/女9/10 46/44 0.088 0.767年龄（岁） 68.59±3.67 68.72±3.58 0.143 0.443骨折原因坠落伤 3 14 0.001 0.980撞击伤 4 16 0.112 0.738摔伤 10 47 0.001 0.974其他 2 13 0.203 0.652骨折部位四肢 10 48 0.003 0.956髋部 3 14 0.317 0.574踝/膝/足 6 28 0.002 0.968合并症糖尿病 2 5 0.645 0.422冠心病 1 9 0.422 0.516高血压 2 10 0.006 0.941高血脂314 0.001 0.980

1.2选择标准 纳入标准：①两组均经影像学检查确诊骨折并有明显的损伤原因、签署知情同意书、为首次骨折，以及未见急性心肌梗死、脑梗死等情况；②血栓组经多普勒超声等手段检查确诊术后存在下肢静脉血栓。排除标准：合并恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑血管栓塞、血液学疾病、器质性病变等可导致检测指标水平异常者。

1.3方法

1.3.1多普勒超声检查 术前使用彩色多普勒超声诊断仪器（飞利浦公司生产，型号IU22）对患者的骨折情况进行检测，设定探头频率为5～10 MHz，依据骨折情况选择适合体位沿静脉走形进行自上而下扫查，评估患者的血流缓滞情况，排除术前即存在下肢静脉血栓的患者，术后3 d采取同法评估下肢静脉血栓发生情况。

1.3.2检测指标 所有患者术前与术后3 d空腹8 h抽取静脉血5 ml放入EATA抗凝备用。①ANP水平测定（Abcam公司ANP检测试剂盒）；②FIB与D-D测定：先将样本以3500 r/min速率离心10 min，半径12 cm，提取上清液后采用全自动血凝分析仪（日本Sysmex公司，型号为CS-5100）进行检测。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0进行数据处理；计量资料以x±s表示，行t检验；计数资料以n表示，行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，两组术前的D-D、FIB、ANP水平比较无显著性差异（P＞0.05）；术后血栓组D-D水平高于对照组（P＜0.01），FIB与ANP水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后3 d FIB、D-D、ANP水平比较±s

表2 两组术前、术后3 d FIB、D-D、ANP水平比较±s

组别 n术前D-D（mg/L） FIB（mg/L） ANP（pg/ml ）3 d D-D（mg/L） FIB（mg/L） ANP（pg/ml术后）血栓组 19 0.58±0.21 4.27±1.51 240.48±65.67 8.44±2.15 4.89±1.45 211.35±32.47对照组 90 0.60±0.24 4.26±1.48 241.39±66.72 3.98±1.68 7.34±1.58 239.59±59.64 t 0.337 0.027 0.054 9.993 6.225 1.997 P 0.369 0.489 0.479 0.000 0.000 0.024

3 讨论

老年患者机体功能明显下降，静脉壁纤维蛋白活性也随之降低，发生DVT的风险增高；同时因老年人血小板反应性增高而致凝血因子的活性增高，静脉发生扩张后血液易瘀滞于下肢；加之老年患者骨折康复时间较长，长期卧床更增加了其术后发生DVT的风险［4］。在DVT发病早期，由于静脉系统侧支循环数量较多，故而即使形成血栓一般对静脉回流影响较小。但当血栓蔓延增长堵塞侧支循环后，静脉回流受阻进而会出现下肢肿痛。在临床治疗时，如血栓未完全机化，还可通过溶栓药物溶解；当血栓机化后药物作用显著下降，如手术取栓则可能造成静脉壁更大的损伤，引发大范围血栓生成［5］。故而临床早期诊断DVT对临床治疗十分重要。郭彩蓉等［6］认为，当患者处于血液高凝状态时，机体中的FIB与D-D发生异常改变，从而FIB与D-D可反映下肢静脉血栓的发生情况。梁兵鑫等［7］的研究证实，心房颤动患者的左房内径与ANP浓度明显呈正相关。笔者设想，当老年骨折患者发生下肢静脉血栓时，其静脉回流受阻可导致回心血量降低，进而左心房内径缩减，造成ANP浓度下降，故对FIB、D-D、ANP在DVT与非DVT患者中的表达水平进行了比较研究。

本研究结果显示，术后血栓组的D-D水平高于对照组（P＜0.01），FIB与ANP水平低于对照组（P＜0.05），表明DVT形成后患者的 FIB、D-D、ANP水平发生了改变。在机体高凝状态下，患者的FIB溶解能力增强，从而FIB浓度升高，且高凝状态也可增强纤维蛋白溶解系统活力，促使纤维酶原向纤维酶转化，进一步增强纤维蛋白降解。D-D是血栓溶解时的特异性产物，其在血液凝固中促进FIB溶解而形成交联纤维蛋白，其对FIB降解产物的抗原性更强，故而监测FIB与D-D能够用于评估患者的血液凝固状态，预测血栓发生风险。丁萌等［8］认为，D-D与FIB联合检测能够提高DVT的早期诊断阳性率。张宏军等［9］也认为，D-D与FIB联合检测在老年髋部骨折术后DVT早期诊断中具有较好价值。本研究显示，ANP水平在DVT患者中略有降低（P=0.024）；路利平等［10］认为，持续性心房颤动患者的左心房内径明显高于非持续性房颤患者，且心房颤动患者血浆ANP水平升高。当老年骨折术后患者发生DVT时，其下肢静脉回流受到一定影响致使起回心血量降低，左心房内径缩小，从而心房肌细胞受牵张刺激减弱，进而ANP释放降低。

因本研究DVT患者较少，故而不能完全排除结果的偶然性，在随后的研究中将进一步探究ANP在骨折合并心血管疾病老年患者表达中的差异。

综上所述，当老年骨折术患者发生DVT后，其D-D水平升高，FIB与ANP水平降低，检测D-D、FIB与ANP水平可作为临床预测下肢静脉血栓的指标之一。