胸腰筋膜间平面阻滞对后路腰椎融合术后镇痛效果的影响

李继 陈堃 柯希建 万里

后路腰椎融合术是治疗严重退行性疾病的常规方法，但此类手术创伤大，术后往往疼痛剧烈。目前临床常采用阿片类药物行静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），虽然镇痛效果确切，但大剂量使用阿片类药物易出现恶心呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应［1］。有文献报道硬膜外镇痛在腰椎手术中的镇痛效果优于PCIA［2-4］，但由于硬膜外镇痛会干扰围术期对病人脊髓神经功能的观察，故临床上较少应用。胸腰筋膜间平面（thoracolumbar interfascial plane ，TLIP）阻滞是一种新区域阻滞技术，通过阻滞腰段脊神经后支而提供良好的腰背部镇痛效果［5］。目前已有TLIP阻滞用于腰椎术后镇痛的病例报道［6-9］，但尚未见临床研究。本研究拟探讨TLIP 阻滞对后路腰椎融合术后镇痛效果的影响，为其安全性及有效性提供临床参考依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为腰椎管狭窄症、腰椎椎间盘突出症或腰椎滑脱症而拟行后路腰椎融合内固定手术；②手术部位为单节段腰椎手术；③年龄为18～64 岁；④体重为45～95 kg；⑤美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准：①合并严重的心、肺系统疾病；②凝血功能异常；③酒精及药物滥用史；④穿刺部位感染；⑤认知功能障碍；⑥局麻药过敏史；⑦拒绝加入本研究者。

二、一般资料

本研究为前瞻性随机对照研究，经我院伦理委员会批准，与病人及家属签署知情同意书。根据上述标准纳入2017 年4 月至2018 年5 月在我院行单节段后路腰椎融合内固定手术的病人50例，其中男22例，女28例，年龄为（49.5±7.2）岁（32～64岁），身体质量指数（body mass index,BMI）为（22.5±2.8）kg/m2。按随机数字表法分为两组：①TLIP 阻滞联合PCIA组（TLIP 组）25 例；②单纯PCIA 组（对照组）25 例。两组病人在性别、年龄、BMI、ASA分级和手术时间等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1），具有可比性。

三、方法

（一）麻醉方法

病人进入手术室后开放上肢静脉通路，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和脑电双频指数（bispectral index,BIS）。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg 及顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，3 min后置入气管导管，行机械通气，潮气量7～8 ml/kg，呼吸频率12 次/min，维持呼气末CO2分压为35～45 mmHg。麻醉维持：吸入2%～3%七氟烷、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1持续泵入，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05 mg/kg 维持肌松，维持BIS 值在40～60。手术结束前30 min 静脉注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、帕瑞昔布钠40 mg和托烷司琼2 mg。

（二）阻滞方法

TLIP 组在麻醉诱导及体外摆放后行超声引导下双侧TLIP 阻滞［5］。病人麻醉诱导成功后，病人改俯卧位，常规消毒、铺巾后，将M-Turbo 便携超声仪（SonoSite 公司，美国）的高频线阵探头（6～12 MHz）套好一次性无菌保护套并且置于L3椎体水平作后正中横截面扫描，即超声探头长轴垂直于脊柱后正中线，可以清晰辨别出腰椎棘突，然后将探头向外侧移动2～3 cm，依次辨认出多裂肌和胸最长肌（图1）。多裂肌与胸最长肌之间的肌间隔常常不易辨别，可以通过向头端或者尾端来回滑动探头来辨别。使用21 G、10 cm 穿刺针（B.Braun 公司，德国），采用平面内技术，从外侧向内侧进针，针尖到达多裂肌与胸最长肌之间的筋膜间隙后，通过水分离技术确定针尖位置，回抽无血后，注射0.375%罗哌卡因（批号：LBCT，AstraZeneca 公司，瑞典）20 ml，以同样的方法行对侧TLIP阻滞。TLIP阻滞操作过程严格无菌，且均由同一位资深的麻醉医师完成。TLIP 阻滞结束后再由外科医生重新消毒，然后进行手术。

表1 两组病人一般资料比较

图1 TLIP阻滞探头位置及超声图像（a）；L3椎体水平横截面解剖示意图（b，图片来源文献［5］）。注：白色箭头表示进针方向，箭头尖端为药物注射位点

（三）术后镇痛

术毕均给予舒芬太尼PCIA，维持静息疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）评分≤3 分。PCIA配方：舒芬太尼150 μg，托烷司琼8 mg，用生理盐水稀释至150 ml，参数设置为背景输注速度1.5 ml/h，自控剂量1.5 ml，锁定时间为10 min。若病人静息VAS评分＞4分，则静脉注射曲马多50～100 mg行补救镇痛。

四、观察指标及评价标准

（一）围术期阿片药物用量

记录两组病人术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量、术后24 h 内PCIA 舒芬太尼用量和补救镇痛曲马多用量。

（二）疼痛和镇静评分

记录病人术后2、4、6、12、24 h的静息VAS 评分和Ramsay评分（1分：不安静，烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡、听从指令；4分：睡眠状态能被唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6 分：深睡，呼唤不醒；2～4 分表示镇静满意；5～6分表示镇静过度）。

（三）并发症

记录病人术后24 h内恶心呕吐、头晕、瘙痒、呼吸抑制及TLIP阻滞相关并发症（血肿、感染、椎管内注射、局麻药中毒等）等不良反应的发生情况。

五、统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件（IBM公司，美国）进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，分别比较两组术中舒芬太尼、术中瑞芬太尼和术后PCIA舒芬太尼用量，以及术后各时间点静息VAS和Ramsay评分等各项指标间的统计学差异。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，分别比较两组术后各种不良反应指标间的统计学差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有病人均顺利完成手术，无任何术后严重并发症发生。

一、围手术期阿片药物用量

TLIP 组术中瑞芬太尼用量、术后24 h 内PCIA舒芬太尼用量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），但两组术中舒芬太尼用量的差异无统计学意义（P＞0.05）（表2），两组病人均未行补救镇痛。

二、疼痛和镇静评分

两组术后各时间点静息VAS 评分和Ramsay 评分的差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表3、4），两组病人均未见镇静不足和过度镇静发生。

表2 两组病人围术期阿片类药物用量的比较（x±s，μg）

表3 两组病人术后各时间点静息VAS评分的比较（x±s，分）

表4 两组病人术后各时间点Ramsay评分的比较（x±s，分）

三、并发症

TLIP 组术后恶心呕吐发生率明显低于对照组（P＜0.05），两组术后头晕发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5），两组病人均未出现瘙痒和呼吸抑制。TLIP 组未出现穿刺部位血肿、感染、椎管内注射、局麻药中毒等阻滞相关并发症。

表5 两组病人术后不良反应的比较［例（%）］

讨 论

一、后路腰椎融合术镇痛方式

后路腰椎融合术是治疗腰椎退行性病变、畸形、创伤、结核及肿瘤等多种腰椎疾病的常规手术方式［10，11］。因此类手术创伤大，术后往往疼痛剧烈，疼痛会导致病人活动减少，影响早期功能锻炼，延缓胃肠道、膀胱功能恢复，增加呼吸系统并发症及下肢深静脉血栓形成的发生率，严重影响康复效果和病人满意度［12，13］。良好的术后镇痛是提高病人生活质量和满意度、缩短康复时间、降低疼痛相关并发症的关键。PCIA 是目前可以适合绝大部分手术术后镇痛的有效镇痛方法，但静脉大剂量的阿片类药物的应用易出现恶心呕吐、头晕、便秘、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应［1］。硬膜外镇痛是胸腹部和下肢手术术后常用的镇痛方式，也有学者将它应用于脊柱手术的术后镇痛。Park等［4］的研究结果显示对于后路腰椎融合术病人，连续硬膜外镇痛比单纯PCIA的术后疼痛评分更低、阿片类药物消耗量更少，病人满意度更高。Schenk等［2］和Gessler等［3］的研究结果同样表明对腰椎手术病人，连续硬膜外镇痛效果优于PCIA。但是对于脊柱手术病人，硬膜外镇痛导致的感觉和运动阻滞，会干扰术后对脊髓神经功能的观察，故临床上并不常规使用。伤口局部浸润麻醉虽然是一种简单、安全及有效的术后镇痛方法。但对腰椎手术，Kjaergaard 等［14］的一项纳入9 项试验，共计529 例病人的荟萃分析发现，只有少数试验表明局部浸润麻醉能轻度降低VAS评分，而且也主要是在术后短时间内观察到，阿片类药物消耗量降低也并不明显。筋膜间平面阻滞是近年来许多学者都非常关注的热点，它具有操作简单、镇痛持续时间较长等特点，在2015年Hand等［5］将其引入脊柱外科。

二、TLIP阻滞的解剖基础及应用

后路腰椎融合术目前多采用后正中线切口。腰段后正中线附近的皮肤、筋膜及肌肉的感觉神经支配来源于腰神经的后支。Saito 等［15］和Steinke 等［16］对腰神经后支的解剖研究发现，腰神经后支由穿出椎间孔的腰神经发出，向后向下走行到同侧相邻椎体横突的上方分为内侧支、中间支和外侧支三支，每一分支都同时含有躯体感觉和运动纤维；其中内侧支穿过下位腰椎乳突和副突之间的骨纤维管后向下向外浅出支配腰部后正中线附近的皮肤感觉，同时沿途发出分支支配多裂肌；中间支走行与胸最长肌和腰髂肋肌之间浅出成为皮神经；外侧支穿出腰髂肋肌后向外向背侧浅出成为皮神经。2015 年Hand等［5］首次报道了TLIP 阻滞，在超声引导下将局麻药注射入志愿者腰背部多裂肌与胸最长肌之间的筋膜平面，通过筋膜之间的扩散而阻滞腰神经后支，产生了可以覆盖后正中线的区域阻滞效果。Ueshima等［6，17］的病例报道表明，TLIP 阻滞可以为腰椎手术病人提供良好的术后镇痛效果。随后Ueshima等［18］通过尸体进行染料扩散研究证实TLIP 阻滞可以阻滞腰神经的后支。

本研究结果显示，TLIP组术中瑞芬太尼用量与术后24 h内PCIA舒芬太尼的用量明显少于对照组，表明TLIP 阻滞可以通过阻滞脊神经后支而减少后路腰椎融合术病人围手术期阿片类药物的用量，是一种有效的多模式镇痛手段。同时，TLIP组术后恶心呕吐的发生率要明显低于对照组，可能是因为TLIP组术后阿片类药物用量显著少于对照组，说明TLIP 阻滞联合PCIA 的术后镇痛模式的效果要优于单纯PCIA镇痛方式。

本研究结果显示两组术后各时间点静息VAS评分和Ramsay评分的差异均无统计学意义，这说明舒芬太尼PCIA对腰椎手术病人来说，是一种有效的术后镇痛方式，可以提供完善的术后镇痛。同时，TLIP 组均未见阻滞相关并发症，表明超声引导下TLIP阻滞是一种非常安全的区域阻滞技术。

本研究样本量小，且研究对象为一般成年人群，但临床上往往需要手术治疗的严重腰椎退行性病的病人更多为大于65岁的老年人，所以特别是对于老年病人而言，TLIP阻滞的安全性与有效性更需要大样本、多中心的临床研究来进一步证实。同时本研究TLIP 阻滞仅为单次注射，难以满足病人长时间、高品质的镇痛需求。Ueshima 等［9］报道了通过置管进行连续的TLIP 阻滞，为2 名腰椎手术病人提供长时间的术后镇痛，虽然具体局麻药的浓度、容量需要进一步的探讨，但为我们今后的研究提供了一个明确的方向。

综上所述，超声引导TLIP阻滞可以明显减少后路腰椎融合术病人围术期阿片类药物的用量，同时还可以降低术后恶心呕吐的发生率，是一种安全、有效的术后多模式镇痛方式，值得临床推广。