冠脉造影正常就不是冠心病！

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某老者患糖尿病，因胸闷到医院就诊，心电图检查有心肌缺血改变；医生建议做冠状动脉血管造影检查，结果显示三支冠状动脉只是有些钙化，都是通畅的，没有明显狭窄和阻塞。医生还是诊断冠心病，按心肌缺血处理，给予扩张冠状动脉药，减轻心脏负荷药和调节血脂药等药物治疗。老者有些迷惑不解，冠状动脉造影正常不是可排除冠心病吗？没必要吃那么多治冠心病的药物吧？

大咖来辟谣

主持/孟庆义主任医师 教授 博士生导师

中国老年保健协会全科医学与老年保健专业委员会 主任委员

中国老年保健协会心肺复苏专业委员会 副主任委员

中国老年保健协会中低碳饮食营养干预与推广委员会 副主任委员

中国毒理学会中毒与救治专业委员会 副主任委员兼秘书长

中国研究型医院学会心肺复苏专业委员会 副主任委员

中国国际友好联络会 理事

冠状动脉造影正常，就可以排除冠心病了？其实不然。冠脉造影正常，并不能除外冠心病。

一、什么是冠心病？

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。动脉粥样硬化斑块的发生可被分成两个明确的阶段，第一个阶段是缓慢而不易觉察的。在最初几年里斑块缓慢增长而无明显症状。但随着冠心病的发展，冠状动脉开始逐渐狭窄，当出现明显狭窄时，就可出现胸痛等临床症状。

动脉粥样硬化的第二个阶段在斑块的进展中是发展比较快的；且呈戏剧性变化，主要是由于血小板和血栓形成，它是急性心肌梗死等急性冠状动脉综合征的主要原因，但随着时间推移，血栓也可发生机化形成纤维性斑块，使斑块快速发展。

二、冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”

冠状动脉造影是临床诊断冠心病的基本方法，也是全球医学界公认的“金标准”。具体方法就是经外周动脉（常用桡动脉或股动脉）穿刺，将造影导管送入冠状动脉开口处，推注造影剂后在X光下显影冠脉，从而了解冠脉有无病变及病变范围、程度，是一种微创的检查方法。

通过冠状动脉造影可以明确发现冠状动脉病变的严重程度、范围，并为下一步治疗方案（药物治疗、介入放支架或外科搭桥手术）的确定提供依据。故冠脉造影无疑对冠心病的诊断、治疗方案选择、预后判断等方面均有十分重要的意义。

三、冠脉造影可低估冠状动脉狭窄程度

血管造影是用互相垂直的（两个平面）X线摄影机进行冠状动脉造影采样，可减少病变动脉非圆形残余管腔的错误判断。但是，还是存在着对冠状动脉狭窄程度的“低估”现象，尤其是在冠状动脉左主干。导致低估冠状动脉狭窄程度的主要因素有血管造影本身的原因，以及在判断狭窄程度时，以邻近节段做为无病变血管来估计病变段动脉的狭窄程度。这个假设经常会出现错误，因为邻近血管节段也经常有动脉粥样硬化存在，只不过是程度的差异，以此为标准，必将使估计的动脉粥样硬化程度较真正情况为轻。

四、冠脉微血管病变冠脉造影可正常

人体冠状动脉分为大血管和微血管两部份，大血管（直径500μm～5mm）作为一个运输管道是走行在心肌表面（心外膜下）的，它不断分支形成微血管（直径<500μm）。真正参与心肌代谢并给心肌细胞提供氧气和营养物质的是微血管系统（包括毛细血管床），它走行在心肌组织中，是心肌细胞发挥功能活动的基础。

冠脉造影有一个不足，就是只能显示较大的血管床，对于直径在500μm以下的微血管及其病变则显示不清，肉眼无法判断有无病变。即冠脉造影只能显示500μm以上的血管，而众多的微血管无法显见，故冠脉造影不能确定微血管有没有病变！

临床上常说的冠状动脉多指的是冠脉大、中血管，其发生病变（狭窄或闭塞）后影响冠脉血流的输送，最终影响心肌供血；如冠脉大血管无病变而微血管有病变，同样会影响心肌血供及代谢，出现临床症状。如有研究发现，高达49%的冠心病患者虽有心绞痛症状，且运动负荷试验阳性，但冠脉造影未发现有明显的血管狭窄；高达5～50%的患者在植入支架后，并没有完好的心肌血液灌注，出现“慢血流”或“无复流”现象；即使成功植入支架，仍有高达30%的患者术后发生心绞痛。

还有X综合征，是由Likoff于1967年首先报道的；在一组15例女病人中，有心绞痛及运动后缺血的心电图改变，但冠状动脉造影正常。但X综合征这一名词则先由Kemp提出，主要的特点为心绞痛和冠状动脉造影正常。此类病人占冠状动脉造影检查的15%。随着冠状动脉造影的广泛应用，此类病人被发现的数量也日趋增多。

这些冠脉微血管病患者年龄常见于50岁以上或绝经后女性，多有高血压、高血糖等基础疾病，经常出现胸闷痛、心悸、心累等症状但冠脉造影正常。此类患者可作动态心电图、活动平板运动试验、心脏彩色超声心动图、核素心肌灌注扫描等综合分析而诊断。

五、急性心肌梗死病人冠脉造影也可正常

在临床实践中，有些严重心肌梗死的患者于急性期行冠脉造影，却未观察到冠脉阻塞现象。有学者总结的材料发现造影正常者占4～7%，其發生原因可能有以下6种情况：一是心肌梗死诊断错误；二是冠脉造影图像分析错误；三是冠脉痉挛；四是小血管栓塞；五是阻塞血管再通；六是血栓自发性溶解。

这说明冠脉造影正常的人，不能完全排除是否患有冠心病。

【温馨提示】

1.冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但不是“钻石标准”；造影“正常”也不能完全排除冠心病。

2.冠脉微血管病变用通常的冠脉造影方法是不能显现的。

3.年龄在50岁以上或绝经后女性，有高血压、高血糖等基础病者，容易患冠脉微血管病。