临床专业住院医师规范化培训的医学影像学教学思考

丁玖乐，张永成，陈 杰，邢 伟（通讯作者）

（苏州大学附属第三医院（常州市第一人民医院）影像科 江苏 常州 213003）

住院医师规范化培训制度已在全国大面积推广，为大量培训合格的医师取得巨大成就。医学影像技术发展迅速，在临床诊疗中的价值日益凸显。为培养合格的临床医学专业的医师，有必要进行一些基本的相关医学影像学知识培训。在培养住院医师的医院中，医学影像科仍然是临床的“辅助”科室[1]，表现在：（1）临床医师不注重医学影像学的学习；（2）教学机构对医学影像学的教学时间的削减。我院的影像科每年承担大量的临床专业住院医师培训工作，取得较好的满意度。以下详细介绍相关的措施和办法。

1 临床专业的住院医师的特点

参加医学影像学规范化培训的临床专业住院医师的特点概括为：（1）医学影像学的理论课时较短，基础理论知识不扎实；（2）影像科（实习）轮转时间较短，一般小于1个月，甚至2周，实践能力的培养存在诸多困难；

（3）轻视医学影像学的价值。医学影像学是一门涉及全身器官的综合性学科，其影像学改变仅是疾病在某阶段的一种表现形式，与病因、病程、严重程度、其它混杂因素、影像设备的成像原理等息息相关。面对如此复杂的一门课程，临床专业的住院医师的培训更应该突出重点。

2 临床专业的住院医师的教学目标、教学理念和教学模式的改变

2.1 教学目标的改变

之前临床专业的住院医师希望被按照影像专业的医师接受规范化培训，期望在较短的时间内尽可能完成高质量的影像学内容培训，但是受限于培训时间短和将来所从事专业不同，整体的培训效果非常差。针对临床专业的住院医师的影像学诊断与鉴别诊断的理论水平和实践能力差，在短时间内要求学会大量的影像学内容不科学[2]，因此我们提出“一专多熟”，即在自己感兴趣或将来从事的专业，其影像诊断水平应等于或高于影像学专业的住院医师；对非从事的专业领域，应该熟悉影像学在该领域中在哪些病种的诊疗和预后判断中的优势和限度，会根据临床的目的选择适合的影像学检查技术，能正确地解读影像学报告。

2.2 教学理念的改变

临床教学的最终目的不是传授医学知识，而是解决临床问题。在临床教学实践中，我们常常针对一个器官的病变进行系统性授课。授课老师通常先假设一个问题，然后尝试解决这个问题。但是无临床实践的医师根本不认同这个假设，更不会投入时间和精力，因而缺乏学习兴趣。在临床教学中，缺乏一个实实在在的问题。这个问题需要摸得着、看得到，而且是需要他们亲自去解决的问题。这种问题不会在教室里、更不会在ppt中，一定是在我们的日常工作中。在影像科，这个问题就是一份尚未书写的报告。这份报告中有患者的病史、临床体征、实验室检查和影像学图像，在完成报告内容时需要进一步思考或解决一系列问题：①有无异常？②异常在哪里？③异常是什么？④是否需要鉴别诊断？⑤临床处理需要知道那些信息？我们影像学能提供哪些信息？⑥是否需要其他检查项目？⑦患者的预后如何？只有面对如此多的问题，他们才会思考，才会意识到学习的重要性和明白学习的重点。这种教育理念颠倒了传统教学的顺序[3]，但尊重学生学习的主体地位，发挥其主观能动性，最大限度地激发学生的学习兴趣[4]。

2.3 教学形式的改变

影像学的诊断与鉴别诊断是建立在正常解剖及影像学成像的基础上。不同性别、不同人之间可能存在或多或少的差异，表现为解剖位置、器官形态和影像学表现（血流动力学、氧代谢水平和代谢产物沉积等）等方面。这些差异均建立在大量阅片的基础上才能有所感受、体会。因此，与以往“填鸭式”的教学模式不同，我们采用“问题引导式”的教学方法。首先是让学生在一定量的工作基础上遇到问题，经过思考或查阅资料后仍然不能解决时，教学老师剖析问题的原因，从生理、病理、影像学成像原理、鉴别诊断等引出一系列新问题和解决问题的办法，实现举一反三的教学思路。这样的教学通常能让学生记忆深刻。这种以问题为导向的教学是现代教育的重要理念。

3 临床专业住院医师医学影像学教学的重点

3.1 培养良好的影像学读片习惯

掌握全面的影像信息是培养影像学思路的前提。良好的读片顺序是保证全面获取影像信息的方法之一。良好的读片顺序的培养科在书面和口头表达中逐渐形成，但整体服从由外向内，从上到下的原则。如，X线胸片的书写中，由外向内，如胸廓、肋骨、肺野、纵隔；从上到下；如，脊柱、肩胛骨、两个肋膈角、腹部。胸部CT的读片顺序为：支气管、肺、颈部、纵隔、胸壁和腹腔、骨质。所有的医师在入科时均接受影像学读片顺序的培训。

3.2 培养良好的影像学读片思路

影像学读片整体遵循“全面观察、具体分析、综合诊断”的原则。这里的“全面观察”不仅包括影像学信息，更包含患者的病史及家族史、临床体征（年龄、性别）、实验室检查和病情变化等等。在影像学信息的具体分析过程中，仍然遵循先整体后局部观察，对局部病灶进行自身前后对比、左右对比、与他人对比；对占位性病变采用“定位、定量、定性”的循序渐进式的分析原则。

3.3 增加影像学读片的实践机会

晨读阅片是影像学读片思路培养的另一种表现形式。在我院的临床规范化培训医师中，医师需要在日常工作的基础上，筛选出对其它医师有帮助或疑难的病例。在读片的前一天晚上，将该病例的主要病史、影像图片发送到规范化培训的微信群里。使所有的在培养医师有足够的准备时间去相互讨论、查阅资料。在晨读阅片的当天，随机3名医师发言，发言的内容包括：临床病史、影像学表现、分析思路、可能的诊断和鉴别诊断。晨读片是一种督促的手段，督促学生与学生、学生与老师之间的交流，督促学生自我学习的习惯。

3.4 培养下班后2小时的自我学习的习惯

医学影像学的教学兼顾班上和班下2个环节，班下环节主要为学生提供相关的视频资源和其他辅助资料，供学生学习最基本的解剖与图像知识，诸如各系统正常解剖、异常病变、常见疾病的影像学表现等。住院医师可根据自身情况调整学习的时间、地点和学习的内容、学习的量，是名副其实的自主学习。通过网络平台辩论、讨论、互相推送、转发等学习形式，也是自主学习的极好形式。

总之，医学影像学的发展推动临床医学的进步，但是临床专业的住院医师规范化培训的医学影像学教学也应该实事求是、突出重点，教学的主要目标是使其掌握一部分自己感兴趣专业的内容，熟悉医学影像学在其它专业的疾病中的诊疗价值，会根据临床的目的选择合适的检查技术，正确地解读影像学报告。