应用超声引导下甲状腺细针穿刺技术比较四种临床指南的诊断效果

顾诗瑶，黄瑛

中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁沈阳 110000；*通讯作者 黄瑛 huangying712@163.com

近年来，甲状腺结节的发病率越来越高，超声检查在诊断甲状腺结节良恶性方面有其独特的优势[1]，诸多二维超声表现与甲状腺癌密切相关（如极低回声、边界模糊、微钙化、纵横比>1 等）[2]。目前，国际上有多种甲状腺结节分类的临床指南，每个指南在不同情况下均有使用，导致对使用不同临床指南研究结果的解释变得困难，并妨碍了与其他医疗人员的有效沟通。因此，有必要仔细分析和比较不同指南的诊断效能。甲状腺结节超声引导下细针穿刺细胞学（ultrasound-guided fine-needle aspiration，US-FNA）逐渐成熟，其诊断优势得到广泛认可，成为术前定性的首要选择[3-4]。相关研究证实FNA 的结果与手术结果有较高的一致性[5]。本研究根据FNA 结果，比较目前国际上广泛认可的4种甲状腺超声诊断临床指南的诊断效能，包括美国放射学会（American College of Radiology，ACR）、美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）、美国临床内分泌协会/美国内分泌学院/意大利内分泌协会（American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/Associazione Medici Endocrinologi ，AACE/ACE/AME）及美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）相关指南。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月—2018年9月于我院行甲状腺超声检查及FNA 的776 例甲状腺结节患者，排除BethesdaⅠ类患者，纳入725 例共740 个结节，其中男107 例，女618 例，年龄9～81 岁。所有FNA 操作均由有经验的医师在超声引导下完成，穿刺后立即涂片，并由病理科医师进行染色及诊断，所有病理结果均按Bethesda 报告系统[6]（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）进行分类。Bethesda 报告系统分为6 类：Ⅰ为无法诊断或标本不满意，Ⅱ为良性病变，Ⅲ为意义不明确的非典型病变或滤泡性病变，Ⅳ为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，Ⅴ为可疑恶性，Ⅵ为恶性肿瘤。

1.2 方法 所有患者均使用飞利浦iU22 彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头L12-5，频率5～12 MHz。患者取仰卧位，肩部垫高，颈部肌肉伸展[7]，观察甲状腺结节的大小、数量、回声、形态、边界、钙化（微钙化、粗大钙化或环状钙化）、血流、颈部淋巴结等，根据4种指南标准确定的类别对所有甲状腺结节进行分析，将指南中推荐进行FNA 的结节认为是恶性，其余为良性，与FNA 结果进行对比，将TBSRTC Ⅳ～Ⅵ级定义为“阳性”，计算4 种指南的特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值和准确度等，评估每个指南与最终诊断之间的关联。各指南对甲状腺结节分类及直径行FNA 的指征如下。ACR 2017年指南[8]：①TI-RADS 5，≥1 cm；②TI-RADS 4，≥1.5 cm；③TI-RADS 3，≥2.5 cm。ATA 2015年指南[9]：①高度怀疑，>1 cm；②中度怀疑，>1 cm；③轻度怀疑，>1.5 cm；④极低怀疑，>2.5 cm。AACE/ACE/AME 2016年指南[10]：①高度风险，0.5～1.0 cm（存在超声可疑危险征象及病理性淋巴结或向甲状腺外生长的情况，或有甲状腺癌家族史同时存在可疑临床及影像学表现）；②中度风险，>1.0 cm（缺乏可疑超声恶性征象但不确定为良性结节）；③低度风险，≥2.0 cm。NCCN 2017年指南[11]：①具有超声可疑征象的实性结节，≥1 cm；②无超声可疑征象的实性结节，≥1.5 cm；③具有超声可疑征象的囊实性结节，其中实性成分>1 cm；④无超声可疑征象的囊实性结节，其中实性成分>1.5 cm；⑤海绵状结节，≥2 cm。

2 结果

2.1 FNA 穿刺结果 740 个甲状腺结节中，良性结节447 个（60.4%），恶性结节293 个（39.6%）。740 例甲状腺结节的细针穿刺结果见表1。293 个恶性结节中，213 个进行手术，其中3 个为良性结节，其余均为恶性结节，准确率为98.6%。

表1 740 个甲状腺结节FNA 穿刺结果

2.2 不同指南的评估结果 根据4 种指南标准分析740 个甲状腺结节，其中ACR、ATA 及AACE/ACE/AME 提出了每个类别的甲状腺结节的恶性风险估计值，本研究中，ACR 中的TR4（34.0%）、ATA 中的中度可疑（30.2%）以及AACE/ACE/AME 中的中风险的实际恶性率（28.6%）均高于理论的恶性风险估计，其余类别的实际恶性风险与理论相符（表2）。

不同指南中推荐使用FNA 的比较见表3。如患者A（图1），ACR 分类为TR5（低回声实性结节，分叶状伴细小钙化），ATA 分类为高度可疑，AACE/ACE/AME 分类为高风险，NCCN 分类实性结节具有超声可疑特征。根据 4 种指南，除AACE/ACE/AME 指南外均不推荐行FNA。患者B（图2），ACR 分类为TR4，ATA 分类为中度可疑，AACE/ACE/AME 分类为中风险，NCCN 分类实性结节具有超声可疑特征。根据 4 种指南，除AACE/ACE/AME 指南外均不推荐行FNA（ACR 推荐TR4 结节≥1.5 cm 者行FNA）。

2.3 不同指南的诊断效能 4 种指南对甲状腺恶性肿瘤的诊断效能见表4，NCCN 具有更高的敏感度（93.2%）和阴性预测值（90.3%），而特异度和阳性预测值最高者为ACR（64.7%和58.2%）。

表2 不同指南中不同类别甲状腺结节的恶性风险比较

图1 女，45 岁，甲状腺乳头状癌。

表3 不同指南推荐使用FNA 的比较

图2 女，36 岁。

表4 不同指南对甲状腺诊断效能的比较（%）

3 讨论

ACR 指南是目前我国使用最广泛的指南，其参考指标“成分、回声、形状、边界、钙化”对超声仪器及医师要求均不高，较易推广和实施，其中微小钙化、纵横比>1、腺体外侵犯、极低回声4 个特征评分为3 分，权重最高。而在ATA 指南中，高度怀疑恶性结节特异性（中位数>90%）最高的3 个特征为微钙化、边缘不规则、纵横比>1，降低了低回声的权重，并去掉了血流信号丰富这个超声特征。在AACE/ACE/AME 中，其恶性征象与ACR 类似，但前者的重点在于甲状腺结节，而后者的重点在于甲状腺癌。2017年美国NCCN 指南中，其分类更加简略，主要分为实性结节、囊实性结节及海绵样结节，其中又根据有无二维超声恶性征象进行细分（恶性超声表现包括低回声、微钙化、浸润性生长、纵横比>1 等）。

目前关于甲状腺结节分类的指南较多，由于每种指南的标准有所不同，给临床医师造成很大的困扰，应用不同临床指南的研究及结果比较变得较为困难。因此，本研究比较了目前广泛使用的4 种指南，结果显示，不同的甲状腺结节临床指南具有不同的优缺点，如ACR 及AACE/ACE/AME 的特异度较高，但敏感度较低；ATA 及NCCN 的敏感度较高，但同时假阳性率更高。因此，应根据不同情况选取不同的临床指南。本研究与Ha 等[12]的分析结果比较，得出的4 种临床指南的敏感度及特异度相近，但阳性预测值较高，阴性预测值较低。候雪琴等[13]报道的ACR 分类诊断甲状腺结节良恶性的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值均高于本研究结果，但本研究以指南推荐行FNA 的结节定为恶性，而非单纯地将TR4 类结节定为恶性。

2017年的ACR 指南为了降低不必要的FNA 穿刺率，提高了行FNA 细针穿刺的截断值，使得其特异度高于其他临床指南。而2016年的AACE/ACE/AME 指南尽管分类与ACR 类似，但其推荐行FNA 的截断值略小于ACR 的推荐值，故特异度较ACR 略低。对于2017 版NCCN，因其具有极高的敏感度且分类简单，可以用作筛查甲状腺结节良恶性的指标。

甲状腺超声已成为各项指南推荐的临床诊断甲状腺结节的首选方法，尽管超声检查不能准确地鉴别甲状腺结节的病理类型，但对于鉴别甲状腺结节的良恶性具有较高的诊断价值。然而，超声检查的其重复性较差，由于操作医师的经验不同以及设备的性能及设置不同，均会对结果造成一定的影响，故本研究采用统一的设备及设置，并且均由经验丰富的超声医师进行操作及判断。

本研究的不足之处在于：本研究结果基于FNA结果，具有一定的假阴性率和假阳性率，经过调查，于本院行FNA 的TBSRTC Ⅳ～Ⅵ级甲状腺结节患者共293 例，其中213 例行手术，仅3 例为假阳性，但TBSRTC Ⅲ类的139 例甲状腺结节中38 例行手术，其中恶性15 例，恶性率较高，其原因可能是因为这3 类中，实施手术患者结合了其他检查（如超声造影及放射性核素扫描等）后高度怀疑恶性或肿块巨大出现压迫症状等。另外，本研究的样本量较少，可能导致结果出现偏差。