加速康复外科在云南省的现状与期望

包维民 综述 嵇 武 审校

（1．云南省第一人民医院 普外科/云南省肠内肠外营养研究中心，云南 昆明 650032；2．东部战区总医院 普通外科）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 是根据循证医学证据采取的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到加速康复的目的。1997年“加速康复外科”之父——丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授为改善围手术期患者康复最早提出的一个包括各级医务工作者的集束化程序（multimodal interventions）[1]，2001年改为快速康复外科（fast track surgery，FTS）[2]，2005年进一步发展为加速康 复 外 科 （Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）[3]。ERAS 的核心是通过减少手术应激，促使病人尽快回复正常工作，所有的工作均围绕这个核心展开，以加强患者病理生理及心理康复为目的医疗程序。ERAS 与微创外科，移植外科，外科重症监护技术一样，是集成创新，也是当今外科技术的革命性技术，是适应当今外科患者对手术舒适性，安全性，经济性，时间性的要求应运而生，是外科技术的发展方向。

目前，2010年最早成立于欧洲的ERAS 学会制定的指南共涉及7 个学科（⑴妇科肿瘤手术[4]，⑵胃肠外科手术，⑶膀胱癌手术，⑷胰十二指肠手术，⑸肝脏手术，⑹头部和颈部癌症手术[5]，⑺乳房重建术[6]）。其中胃肠手术又分为5 个亚类：⑴病理生理[7]与麻醉[8]，⑵胃切除术，⑶结肠手术，⑷减肥手术，⑸直肠/盆腔手术。） 的指南。

我国于2015年在南京成立了第一届中国加速康复外科协作组，并以中华医学会肠外肠内营养学会加速康复外科协作组的名义制订了第1 个关于ERAS 的中国专家共识：结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015 版）[9]。此后，肝胆外，骨外，胸外等学科相继发表了相关指南或共识，随着ERAS 事业在我国获得了政府管理部门的重视，掀起了ERAS 实践和运用的高潮，最新的一部是中华医学会外科学分会和麻醉学分会共同发布的：加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）[10]。加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版） 是目前我国最全面最细致的指南，具体涉及四种手术的围手术期管理：肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术，相对于以往的指南，有两个特点：1．更新了一些理念，操作性更强，更加细致，如：肝脏手术中实施控制性中心静脉压，胰十二指肠切除术目标为导向的液体治疗理念，胃腹腔镜手术建议采用深度肌松。2．术前管理强势进入视野，如：共性问题（呼吸及术前营养等），专科问题（肝胆外科术前减黄的作用等问题）。

一、云南省ERAS 工作现状

我省开展加速康复外科工作始于2009年，仅比国内较早开展此项工作的南京军区南京总医院黎介寿团队晚2年[11]，较早公开文献见金辉在《中国实用外科杂志》发表的：快速康复外科在大动脉腔内修复术中的应用研究[12]，毕品端在《云南医药》发表的：快速康复在结直肠癌手术的应用[13]。结合中国生物医学文献服务系统检索，截止2018年10月已发表相关文献77 篇，涉及胃肠、肝胆、胰腺、血管外、骨外、胸外、腹壁外科等领域，结合作者近年来参加的各种会议讨论，我省的ERAS 主要有几个特点。

1．从地区来看，经过近10年不懈努力，虽然作为一个边疆省份，除了省会城市昆明外，还有曲靖、楚雄、大理、开远、陆良、怒江、德宏等州市积极参与，从三甲医院到县级医院，已经形成以点带面的趋势。虽然ERAS 工作已经开展到乡镇卫生院，但从我省拥有8 个市、8 个少数民族自治州的范围来看，从我国今后卫生政策“小病不出乡镇，大病不出县城”，大部分手术可能要在县级基层医院完成。加快ERAS 技术在云南省的普及仍然是重中之重。

2．在专业范畴，以结直肠手术为起点，逐渐向胃癌手术、肝切除、胰腺切除、泌尿手术、食管癌手术、腹壁外科、妇产科手术方向延伸。作为最成熟的胃肠外科，时间最长，运用最广，省内三甲医院均有各自经验。肝胆外科手术各家医院也根据各自特点制定相应方案。肺癌手术也有报道，胰腺切除、食管癌、关节手术难度高，应用较少，正总结经验。腹壁外科手术如常见的腹股沟疝，一般列入日间手术48h 出院，但以ERAS的原则来看，日间手术应用的技术属于ERAS 大范畴中的一块。值得注意的是单纯肿瘤手术如简单的妇科肿瘤、膀胱肿瘤切除等，如果术前一般情况好，术后并发症少，也可列入ERAS 范畴。

3．应用人员，已经从单纯的临床医师，逐渐得到护士，麻醉医师，医院管理人员，卫生主管行政部门的重视。但从全省范围来看，多为外科临床医师根据工作性质自发管理，更谈不上实施标准。

对ERAS 患者围手术期及出院管理是一个连续过程，但正如地区发展不平衡一样，目前对ERAS 的应用也处于不同阶段，较好的科室，受院方重视，已经形成门诊，入院，围手术期，出院管理全套流程，针对患者及家属不同的阶段，有相应的制度及人员配备，并且在不断的改进中。但大多数科室仅仅能够实施其中某些要点，如术前2h 前不禁水，术后针对性镇痛，早期肠内营养等，缺乏ERAS 对减少手术应激这一核心观点的整体认识。对人员的教育也如此，为做好ERAS工作，主管医师作为核心环节，须与接诊医师，麻醉医师，康复医师，管床护士形成一体，仅有管床医师的努力并不能完全发挥ERAS 的优势。

二、我省ERAS 工作常见的认识误区

1．ERAS 是减少患者住院时间，提早出院：ERAS 核心目的是通过改善应激加强康复来提高患者的体验，减少不适感，而不能用单纯的减少住院时间，降低住院费用来衡量，虽然减少术后疼痛，加快胃肠功能恢复，早期下床活动，从生理到心理使患者尽早回归正常工作生活的ERAS 程序必然减少术后在院时间，但以减少住院时间为宣教重点，会使部分患者产生被提早出院的感觉，在目前的环境下反而不妥，在调查中我们还发现部分管理部门认为本院患者较少，实施了ERAS后，住院时间缩短，对医院不利，事实上当今信息时代，总有你的竞争对手采用新技术、新方法。只有不断改进患者体验，在提高医院外科临床技术水平的同时吸引更多的患者来医院，真正提高医疗质量，间接提高有限医疗费用的利用率，做到患者舒心，医院满意，政府放心的多赢局面。

2．ERAS 与微创外科共同使用，开腹手术不能实施ERAS：从ERAS 的历史发展可以发现，ERAS 最先出现于1997年丹麦结直肠外科，当时手术方式还是以开腹为主，微创腹腔镜外科大规模应用于结直肠手术是近10年来才出现的，2017被NCCN（National Comprehensive Cancer Network，美国国立综合癌症网络） 正式写入指南，实践中，开腹手术不但能实施ERAS，而且由于全面镇痛的实施，效果相对于未实施的患者更加明显。随着外科解剖技术及对肿瘤转移的认识，相对无血的结肠癌全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision ，CME） 及直肠癌全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME） 概念的提出及实施，出血更少，手术更精准，结合ERAS 程序，目前结直肠手术一周内出院已经不少。

3．没有经验，不敢实施ERAS：从指南来看虽然ERAS 包含了很多颠覆性的理念，例如术前无需肠道准备，无需放胃管，无需放引流管，术后无需禁饮等。但指南毕竟不是教科书，和手术操作一样，需要跟自己的经验相结合，采用可靠的措施，初期开展的单位，可以先开展其中一些公认的或是风险较小的项目，如术前营养评估，改善后再手术；术前2h 之前给含碳水化合物的透明液体补充能量；术中注意保温，手术结束前局部镇痛；术后持续镇痛，早期下床等。这些方法安全有效，等时机成熟再采取进一步措施。更有价值的方法是派出相关人员向ERAS 开展较好的单位学习，毕竟医学是一门需要大量实践的经验科学，包含很多技巧。而且仅仅是无需肠道准备这一项实际上也有争议，我国学者王磊等[14]结合美国结直肠外科专家Kiran 教授及其团队的报道：2012年以来美国外科学会结直肠切除术8 442 例联合机械性肠道准备和口服抗生素可显著降低结直肠手术后手术部位感染、吻合口瘘及肠梗阻的发生，提出腹腔镜结直肠手术需要常规肠道准备。

4．病人不理想：随着我国老龄化的进程及社区基本医疗的完善，二甲规模以上医院的老年病人，多并发症病人，危重病人也越来越多，这一部分病人能不能实施ERAS，ERAS 本身是集成创新技术，每个要点都有其优势，例如对于老年肿瘤病人往往伴有术前营养不良，此时，术前营养风险评估，采取相应的措施，营养治疗先行对术后的恢复就至关重要。而多并发症如长期吸烟合并肺心病的病人，术后预防性镇痛对促进患者咳痰及自主呼吸功能恢复，早期下床促进肺复张，对恢复肺功能防治术后坠积性肺炎极其有利。因此根据个人特点，个性化的使用ERAS 技术对患者有益。

三、小结及展望

（一） 根据我省实际情况，首先要抓好自身建设，从自己开始做，从现在开始做。

目前我省外科同仁基本上已经普及了加速康复外科的理念，但停留在观念并不能给患者带来益处，根据我们从南京军区总院普外科学习的经验结合我院的实际情况，我们主要做了以下工作：1．首诊医师根据患者体质指数及营养风险评估筛选能够进入ERAS 组的患者，对于不能入组患者需要做改善患者营养状况的预康复处理。2．根据专业特点从入院开始制定了胃肠外科患者应知应会手册，由专人向患者及家属解释术前，术后及出院要点。首先从心理上树立患者应对手术的信心，这对减少患者由于术后切口疼痛引起的不敢下床活动具有重要意义，心理应激同样是住院患者应激性损害的重要组成部分。3．根据患者是否有心血管病、糖尿病等慢性病制定相应的术前术后目标导向的能量及液体治疗方案。4．与麻醉科协同制定相应的术中补液及术后镇痛方案。5．术后在保证密切监护的同时，尽量减轻对病人睡眠的干扰。6．手术方案以安全和最小损伤最大收益为原则。7．加强ERAS 患者的出院管理，每日一查，有问必答，及时处理，对保障患者的安全同样重要。

加快ERAS 技术在云南省的普及，建立规范化的ERAS 技术示范体系非常重要。

ERAS 给患者提供了与以往完全不同的手术体验，集成技术涉及多个方面，目前尚无统一实施标准，对其认识参差不齐，其效果有差别，为有效的推广其实施，先在其各时期先采用一些成熟标准或技术，例如术前评估有利于保证术后安全恢复，但使用标准各地区不同，效果也不同。根据术前补充能量及水分相当于安全的预灌注，对于保障足够的血容量，适宜的麻醉深度，避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，减轻组织水肿很重要。但各地区发展不平衡，预灌注液体的质和量各地方也不同，方法也是五花八门，在充分调查研究的基础上建立规范化的ERAS技术示范体系更显重要。

对于一项新技术的开展，特别是医学技术，患者的康复无疑的最好的评判标准。做好患者示范工作，除了做好入院教育，可以将恢复良好的患者与术前患者共住一个房间，同伴教育很重要。同时家属对患者有很大的影响，家属的关怀及身体力行的搀扶，无论是对患者早日回家信心恢复及早日下床活动非常重要。对医务工作者的示范工作，包括横向示范和纵向示范。

横向示范应使大家认识到这是一个集成创新，医生，护士，麻醉医师，康复医师每个环节，每个人都很关键，主管医生除了全面掌握患者的各种情况，做好各种手术方案外，还应该协调与同事的工作。

纵向示范是也包括两个方面，向医院管理部门演示相关成果，有助于项目的推广。在当今全民医保时代，加强与医院管理人员，卫生主管行政部门的沟通无疑对推进相关工作有益。向兄弟医院示范，也有利于推广相关成果，但要注意根据各医院的具体技术情况有针对性的提供措施。

（二） 加强组织建设，建立囊括医务工作者，相关企业在内的合作团体，共进共赢，加强省内协调，是保障我省ERAS 事业发展的必要条件。

云南省医师协会普外科医师分会2017年成立加速康复外科学组，这是ERAS 技术本身的要求，ERAS 作为当今外科最革命的临域，是需要门诊、手术科室、麻醉、营养、心理、康复等学科积极参与的技术，包含各学科的最新成果，最新理念，是典型的大众参与，集成创新，但众多的参与学科，多阶段，多个实施要点也造成了一线医生难于取舍，实施混乱；更重要的是当发生问题时，完善的组织避免以单个个体面对旧理念，有利于新技术公平的评价。从另一方面，组织的建立对个体产生的新观点，新方法也可以内部讨论，博采众家之长，实施相对容易，避免难于服众，不能推广。

建立健全的ERAS 学习推广组织是时代的需要，ERAS 技术已经成为共识，除医疗系统最基本的临床主管医生、护士、患者及家属外，相关麻醉医生，营养科医生，康复医生，医院主管部门、卫生行政部门，社区医疗服务机构，包括康复器械，制药等上下游相关企业都愿意积极投身其中，并且组织多次ERAS 学习活动。迫切需要成立相关组织，协调好彼此之间的关系，合作共赢才能发展。

建立健全的ERAS 组织对患者，对个人，对集体，对国家有益，在调查中我们也发现，省内地区很多医生都基于兴趣组成了自发的学习小组，部分医院由于管理者重视还在院内成立ERAS 学习实践小组，相关组织的建立必然有利于提高学习实践效果，同时在与卫生管理部门如医保部门沟通时，对实施好的单位给予优惠，或是在出现问题时，如短期内二次入院等情况时，出台相应的政策，组织沟通显然强于个体行为。