关于公立医院内部控制建设的几点想法

■ 张绍利（山东省耳鼻喉医院（山东省立医院西院））

全面推进公立医院的内部控制建设，规范公立医院内部业务活动，强化对内部运行的制约，防止权力滥用，不仅可以保护我们的干部，更可以建立健全公立医院制约和监督体系，促进公共卫生服务效能和医院内部治理水平不断提高。

一、公立医院内部控制存在的问题

（一）预算管理不到位

在医院的各项业务活动中，预算管理是所有活动的起点，是医院内部控制管理和监督的重要事项。可是，大部分人员并没有认识到预算管理的重要性和必要性，特别是一些位于关键岗位的管理人员，他们的态度直接影响了预算编制的效率和效果。在预算编制上做“表面工程”，为了编制而编制，为了检查而准备。不仅在预算编制上，缺乏足够的可行性分析和研究支撑；而且在预算执行过程当中缺乏约束力和严肃性。特别是不能做到预算项目与具体工作的一一对应，导致实际支出与预算差异过大的现象发生。

（二）支出管理不到位

医院在某些项目方面上，既没有充分考察分析项目的可行性，也没有对项目合理规划项目安排，就已经付出资金。如果不事先分析可行性，买回来后形不成预期的收入，最后只能占用大量资金，损失巨大的机会成本，可能让本来就现金流不充裕的医院雪上加霜。

（三）政府采购管理不到位

公司医院由于存在自有资金，因此采购的货物，服务和工程没有严格按照年度政府集中采购目标及标准的规定执行，没有做到应采尽采、应编尽编。这就直接导致医院存在政府采购预算之外的额外采购计划。虽然这些额外采购计划的进行是按照政府采购流程，但是并没有进入政府采购系统，因此，这些额外采购计划严格来说，并不是真正的政府采购。

（四）固定资产管理不到位

相比与其他的行政事业单位，医院的固定资产规模大、种类杂，这为固定资产的管理提供了难度，固定资产账实不符的现象频繁出现。资产在部门之间的移交时，制度执行松散，会发生资产遗失或长时间无人问津的情况，导致资产严重闲置浪费。另外，没有定期对设备进行维护检修，造成设备因缺乏保养而使用寿命减少，固定资产在采购、使用、管理等方面的成本始终处于高位。医院在固定资产验收和库存工作中存在形式主义倾向，无法对固定资产进行适当控制。

（五）建设项目管理不到位

建设项目的特点是建设时间长、规模大、建设技术复杂、投入大，管理的缺失会导致时间及资金的浪费和损失，甚至导致舞弊，影响工程质量。内部控制并没有贯穿建设项目的全过程，无法涵盖项目招投标、合同管理、工程造价、竣工验收等工程的方方面面，进而无法保证工程项目的合规性和工程支出的合理性。

（六）合同管理不到位

没有明确规定不同种类的合同的归口管理处室，各处室在管理合同时没有进行统一的分类和连续的编号。合同重订立、轻履行，像工程合同的订立时的价格往往与最后的验收结果存在较大差异。

合同在执行过程中缺乏统一的管理以及有效地监督，在问题发生后难以进行责任的划分和认定。合同执行部门不能及时对合同履行情况进行检查、分析和验收。

公立医院的业务活动中，难免涉及合同的补充、变更或解除，但是对应的制度或规定较少，在实务工作中，缺乏理论的指导，易对补充、变更或解除合同留下隐患。

二、加强内部控制建设的措施

（一）加强预算管理控制

预算编制要坚持以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余的原则。项目编制要注重可行性分析，没有经过可行性分析的预算不能进入年度预算编制范围。

待预算批复下来后，按照各科室申报的预算进行细化，经审批后下发给各科室，各科室根据细化后的指标执行预算。预算一经确定不能随意更改，如果发生临时重大事件，则需要修改预算。预算调整计划必须首先提交预算委员会审查。

预算管理委员负责监督预算的执行，根据医院的实际情况，选择合理的预算考核指标，从医院和科室两个层次进行定期分析，比较实际支出和预算支出，找出差异原因，及时反馈解决方案。建立专门的预算考核部门，直接对预算管理委员会负责。医院在进行绩效考核时，要将预算执行情况纳入综合目标考核体系中，建立奖惩机制，激励和督促职工积极执行预算工作，使预算执行管理得到切实发展。

（二）加强支出管理控制

日常支出可在事前审批、借款管理、费用报销和会计核算几个环节加以控制。事前审批是为了避免不合理的费用发生，合理压缩开支。各业务科室根据情况，提出注明支出金额的申请，经科室领导、财务部门同意后，才能交由分管院长、领导审批。借款管理是要求职工提交借款申请，办理相应的借款手续，借款也必须在规定的时间内予以偿还或者报销。报销时出纳需将实际支出与事前审核和审批中的申请对比，金额发生较大的增长需说明理由并提供相关证据；最后，会计人员根据科室上交的原始票据进行相应的账务处理，登记入账。

在几大控制环节中要梳理岗位设置，不相容职务相分离。各岗位要明确各自职责，在自己的职责范围内办事。

（三）加强政府采购管理控制

落实采购人主体责任，在采购过程中，既不能失职不作为，也不得越权乱作为，在采购需求，政策落实，信息公开，履约验收，结果评价等方面重点管理。

在编报政府采购预算时，应当提高采购预算编报的系统性，准确性，加强预算执行的及时性和严肃性。制定政府采购预算执行的时间进度表，有序安排采购活动。

加强政府采购关键环节控制，未编制采购预算的不得组织采购，对属于政府采购范围内但未执行政府采购的,都及时予以纠正。

（四）加强固定资产管理控制

由资产管理人员、财务人员和库管人员组成资产清査小组，定期进行固定资产清查.

通过清查，摸清家底，了解闲置浪费的固定资产的情况。针对购买固定资产的申请，需由相关管理部门进行实地调研，看是否能够利用闲置资产，或者进行科室之间资产调拨予以解决。若经调查确需购买，则对所需资产制定详细采购数据，由主管部门和招标办按照政府采购相关流程进行招标采购。

重视固定资产处置管理。固定资产的处置要严格按照上级的规定执行，对于使用寿命到期的固定资产，经专业人员确定确实没有使用价值后，由归口管理部门提供资料，资产管理部门履行报废手续。对于非使用寿命到期的固定资产，要调查其报废的原因，要是人为原因造成的，要追究相关人员的责任。

（五）加强建设项目管理控制

建设项目控制要重视论证项目立项的科学性和可行性。考虑到论证的专业性，项目立项的科学性和可行性可委托具有专业资质的咨询公司完成。只有经过论证可行的项目才能交由院领导决议，若符合“三重一大”要按照“三重一大”的要求进行医院决策机构讨论通过，从制度角度保证项目决策的合法性和合理性。

在项目建设期间，应密切关注各个环节，如工程进度情况、付款支出情况、工程物资采购情况等。在建设项目资金支出过程，应注意是否存在项目款截留、挪用、套取等行为。

建设项目竣工验收应注意决算编制、审核、审计等。积极向前推进竣工验收环节，杜绝出现已经完工的工程由于不能办妥验收手续长时间挂账。竣工验收完毕后相关的票据要交财务部进行会计核算，相关项目档案要交档案室保管等。

（六）加强合同管理控制

合同管理注意做好保密工作，严禁相关人员披露与合同有关的内容。

合同管理应建立合同管理归口部口，由归口部门负责对合同的统一管理。首先，从合同谈判起，到合同签署后，全过程加强对合同的控制；其次，若非法人签订合同，应当注重对签字权限的管理，同时注重合同专用章的管理；再次，掌握并检查合同的履约情况是合同管理的必要手段。当发现异常情况，需要及时补充、变更甚至终止合同。另外，建立覆盖合同管理各个方面的责任追究制，加强合同控制。

三、加强内部控制的其他手段

（一）强化管理层牵头作用

首先，管理层要充分了解和认识内部控制建设的重要性和必要性。管理层位于整个内部控制体系中的顶端，起主导作用，只有管理层切实履行其职责以及内部控制相关方面的建设工作，才能影响普通员工，使普通员工意识到内部控制的重要性。因为普通职工才是内部控制建设的执行者，他们工作执行效果的好坏会直接影响到内部控制建设的好坏。

（二）加强内部控制信息化建设

内部控制的流程、制度、岗位职责等都需要一个载体，而计算机信息系统就可以提供这样一个高质量的载体。信息化的引入，减少了人为控制的因素，提高了信息传递的准确性，也能进一步提高信息沟通的效果以及信息内部控制的有效性。内部控制信息化建设不仅是财政部内部控制指标的要求，而且能够解放内部控制具体执行人员，提高内部控制工作的效率和效果。