心理咨询副作用的评估与应对*

王 玥 吴 冉

心理咨询往往被认为是一种效果良好且没有副作用的方法[1]，很多研究者致力于考察心理咨询方法、过程的有效性，但忽略了心理咨询的副作用(side effect)。这与多方面的因素有关：其一，心理咨询的消极影响不同于药物的副作用，它不能得到及时而症状明显的反馈，难以定义、分类和测量，增加了实证研究的难度；其二，一些研究者认为心理咨询不具有危险性和消极影响[1-2]，无需关注副作用；其三，有研究者误认为心理咨询的副作用源于不符合伦理道德的操作流程，咨询师为了自我保护会于无意识中忽略副作用。

20世纪五六十年代，研究者发现，在相同情况下接受和未接受心理咨询的个体一段时间后的改善情况并没有显著差异[3-4]。这一结果引发了争议，有研究者推测心理咨询可能使来访者得到成长，也可能使其感觉更糟[5]；也有研究者将其归结为咨询持续时间和对照组设置等方面的问题。直到近十年，才开始有研究者关注心理咨询的消极影响，并发现3%～15%的来访者会受到心理咨询的消极影响[6-9]，约10%的来访者在心理咨询后感觉更糟[10]。

尽管心理咨询通常有助于解决来访者的心理困惑，提高心理健康水平，促进人格完善。但在一些情况下，心理咨询也会对来访者产生暂时或持久的副作用。例如，在心理咨询的最初阶段，有物质滥用史的来访者可能因回忆过往而体验强烈的负面情绪，暂时诱发或加重物质滥用的症状。因此，了解心理咨询副作用的产生原因，评估其潜在影响，不仅可以提高心理咨询的效果，避免对来访者造成伤害，也可以促进心理咨询技术和方法的改进，对心理咨询行业发展至关重要。

本研究介绍心理咨询副作用的定义，心理咨询副作用的“意外事件与副作用”核查表、心理咨询副作用问卷等评估方式及其应用情况，提出应对心理咨询副作用的建议和策略，并对心理咨询中识别、应对心理咨询副作用的意义及其在心理咨询实践中的应用方式进行探讨。

1 心理咨询副作用的定义与评估

1.1 心理咨询副作用的定义

最初，研究者用“消极影响”“伤害”等词语笼统地涵盖来访者在接受心理咨询的过程中可能受到的负面影响或心理咨询引发的不良结果，并没有区分心理咨询的副作用、消极影响、误操作等概念，对心理咨询的副作用也没有明确、一致的定义。2003年，国内研究者借鉴《辞海》中药物治疗副作用的定义，将心理咨询副作用定义为“心理咨询的主要作用之外的作用，多指不良反应”[11]。2006年，Ghraiba[12]区分了消极作用和副作用的概念，认为副作用是不易消失的慢性而持久的作用。这是研究者对心理咨询副作用较早的定义，但这些定义较为模糊，并不能有效区分副作用和消极影响等概念。

2013年，Linden[13]提出，要定义心理咨询的副作用，首先要明确“副作用”与“意外事件(unwanted event，UE)”“误操作造成的反应(malpractice reaction，MPR)”等相关概念的区别，并借助药物治疗副作用的定义，从UE与副作用的关系角度，对心理咨询副作用的定义进行了探讨。

Linden提出，UE也可以叫作“咨询突发反应”，是咨询过程中发生的、与来访者有关的“不希望发生”的意外事件，可能对咨询过程带来负面影响。UE可能与咨询过程本身有关，也可能无关[14]。

当UE与心理咨询过程无关时，它也可能直接对来访者或咨询过程造成负面影响，但这种与咨询过程无关的UE带来的影响并非咨询的副作用。例如，来访者在新闻上看到一位陌生的心理咨询师遭到投诉，可能引起来访者对心理咨询师或咨询过程的偏见，从而影响心理咨询的效果。

当UE与咨询过程有关时， UE是否构成副作用要分两种情况来看。第一种情况是，在心理咨询中由于咨询师的个人原因或者操作不当，使心理咨询无效或者对来访者造成伤害。这种情况不是副作用，而是所谓的“误操作带来的影响”，等同于医疗事故(如医生开错药导致病人出现腹泻症状，腹泻并不能叫作治疗的副作用，而是医生的过失行为)。第二种情况是，即使咨询师没有不当操作，心理咨询过程也可能给来访者带来难以避免的伤害。例如，来访者因为讲述回忆而痛哭，虽然这可能有助于情绪宣泄，推动心理咨询进程，但痛哭并非咨询的目标，本身带有消极属性，而且过于强烈的情绪唤醒可能对来访者造成一定伤害[15]。

综上，UE造成副作用有两个条件，一是要与心理咨询过程有关，二是并非由心理咨询师的误操作引起。因此，心理咨询的副作用可定义为“心理咨询中，与心理咨询过程有关且并非由咨询师误操作引起的对来访者的不良作用”。不同概念间的关系见图1。

图1 UE、MPR、SE三概念关系图

需要注意的是，心理咨询的副作用是心理咨询的内在效应，常常难以避免。虽然副作用本身带有消极的性质，但它并不一定造成显著的不良后果，甚至有时是心理咨询过程的推动力。由于心理咨询的副作用具有消极的性质，且难以避免，咨询师有义务将之告知来访者，以保护来访者的知情同意权。Linden对心理咨询副作用的定义有效区分了副作用、意外事件、误操作等概念，为副作用的识别、评估奠定了基础，受到了较为广泛的认可和关注。

1.2 心理咨询副作用的评估

心理咨询副作用往往很难识别和判断，需要掌握心理咨询过程、咨询师操作细节和来访者情况等多方面信息。对心理咨询副作用的评估则更加困难，但标准化的副作用评估方式有助于咨询师觉察咨询过程中的副作用，并尽量避免对来访者的伤害，提高心理咨询的效果。

以往，研究者通常从引起副作用的原因、心理咨询对来访者的影响等角度对心理咨询副作用进行分类评估，且多以主观评价的方式进行。但由于这些方法没有考虑心理咨询的背景信息与具体过程，可能将副作用与UE、MPR等概念混淆。对心理咨询的副作用进行规范化的评估，需要咨询师或研究者提高对心理咨询副作用的觉察、识别，同时对治疗过程进行密切而系统的监控[16]，有时甚至需要咨询师接受专门的培训，并且使用标准化的方法来避免判断偏差[17]。目前，心理咨询的评价体系虽然在迅速发展，但其系统化、标准化程度还有待进一步提高，而国内相关研究较少，尚处于起步阶段[18]。

为弥补这一不足，Linden提出了心理咨询副作用的“意外事件与副作用”核查表(UE-ART Checklist)，见表1。

该核查表强调，评估心理咨询的副作用需要掌握四项内容：(1)心理咨询中发生事件的编码系统；(2)引起副作用的过程；(3)对心理咨询的恰当评价；(4)对副作用的严重性和结果的评价[13]。核查表包括心理咨询中可能发生的意外事件、发生的背景、与咨询过程的关系、严重程度几个方面，咨询师通过填写表格，可以分辨咨询中发生的过程是否是副作用，了解副作用的原因、程度、影响等，从而引导咨询师开展后续咨询，并有助于不同研究中心理咨询副作用的评估和比较[19-20]。

表1意外事件与副作用核查表(UE-ARTChecklist)

意外事件的类别是否出现事件发展的背景与咨询的关系严重程度1.缺乏明确的治疗效果2.治疗延长3.来访者的非依从性4.出现新症状5.症状恶化6.来访者低幸福感7.咨访关系僵化8.咨访关系超好9.家庭关系僵化10.家庭关系变化11.工作关系僵化12.工作环境变化13.来访者病假14.社会关系问题15.来访者生活环境变化16.来访者受到侮辱填写用词事件发展的背景:与咨询的关系:严重性:1.诊断过程1.不相关1.很温和,没有后果2.理论起源2.可能不相关2.中等程度,带来痛苦3.治疗焦点的选择3.不确定3.严重,需要采取措施应对4.治疗过程4.可能相关4.非常严重,有持续的消极后果5.敏感化过程5.相关5.极其严重,需要治疗或有生命威胁6.去抑制过程7.治疗效果8.咨访关系

该核查表很快得到较为广泛的应用[21-23]，但它仍存在一些不足。核查表相当于说明书的功能，它并不具有量表的等级性，目前只能对心理咨询副作用的评估起到引导作用，尚不具有标准化评估的功能。同时，该核查表只提供了一部分可能发生的事件分类，而心理咨询实践中可能发生各种事件，需要在实践中不断补充来完善核查表。Linden提出要允许存疑的情况存在，因为判断是否是副作用并非根本目标，而评估过程的核心意义在于帮助咨询师或研究者增加对咨询过程的觉察和理解，从而对心理咨询的开展起到引导作用。

2015年，Moritz等在UE-ART Checklist的基础上，借鉴心理治疗消极影响清单[22]，编制心理咨询副作用问卷，他们列举常见的UE，请被试在咨询中、咨询结束后回答是否经历了量表中的UE，若回答是，需要说明发生的时间，并用自己的话描述事件，随后请被试评价这些UE对自己产生负面影响的严重程度，没影响0分、一般1分、严重2分、非常严重3分。研究者对问卷中符合副作用定义的UE进行筛选，并计算这些条目的负面影响得分[23]。该问卷帮助研究者发现了心理咨询中可能出现的副作用类别和负面影响程度，并具备了对副作用的多少和严重程度进行统计、比较的初步条件。但该问卷意外事件清单的列举并没有足够的实证研究做基础，同时要求来访者叙述每一项意外事件的评价方式较为复杂，且带有很强的主观性。另外，该问卷仍然不具有等级性，不能对副作用进行标准化的评估。

2 心理咨询副作用的应对策略

2.1 心理咨询理论与技术的发展

医学上，医生与患者都知道手术会对患者的身体造成一定的伤害，但不得已时，患者会选择接受手术。手术的伤害是这种医学技术本身附带的，而患者的选择是一种“付出-收益权衡”。同样，心理咨询的理论与技术本身的局限也会给来访者带来副作用，来访者选择回忆痛苦经历，选择改变习惯甚至辞职、离婚等，来追求心理健康水平提高、生活幸福感提高、人格完善等更长远的收益。但这并不是说我们应该被动接受心理咨询可能存在的副作用，心理咨询从创始至今，不断经历发展变革，其意义不仅为了提高心理咨询的有效性，也旨在避免心理咨询对来访者造成副作用。

目前主流的、非主流的心理咨询技术和方法约有百余种，但没有哪种方法可以解释全部心理现象，解决一切心理困惑，现有的方法均有其局限性。例如，精神分析疗法注重解释，耗费时间较长，它可能使来访者认为咨询师是全能、全知的，相比之下来访者看起来很弱小，长期的精神分析对来访者来说可能成为创伤经历[24-25]。认知行为疗法过于理智、强调认知和技术，难以处理根本的问题。一些认知行为咨询师甚至指出，认知行为疗法对某些人来说可能是有害的，尤其对于具有强迫人格的来访者来说，它会增加来访者的内省与担心，从而加重抑郁、焦虑情绪[26-27]。

心理咨询实践者和研究者均应看到单一理论的局限性，而各流派应当不断相互借鉴、融合，也在融合的过程中不断弥补理论的缺陷，减轻心理咨询的副作用。心理咨询理论技术本身带来的副作用，可以通过广泛学习、掌握不同理论与技术来避免。这就要求咨询师充分认识各理论、技术的优缺点，了解其适用人群和可能存在的副作用，减少因心理咨询理论、技术本身带来的副作用。

2.2 心理咨询师觉察与避免副作用

心理咨询师在咨询的过程中起到引导的作用，需要在了解来访者及其需求的基础上选择合适的方法、技术，评估心理咨询对来访者的影响，包括积极影响，也包括消极影响。这就要求咨询师明确心理咨询副作用的重要性，掌握心理咨询副作用的特征、表现以及觉察方法。

心理咨询师觉察、识别副作用是避免或降低心理咨询过程对来访者造成消极影响的前提。咨询师在心理咨询的过程中要有意且主动地评估副作用，并对来访者承受副作用的能力进行预测。如果某种方法会对来访者造成副作用，咨询师有义务寻找可以替代这种方法且减少副作用的途径，当无法找到替代性的方法时，咨询师在副作用发生前、中、后期需要随时评估副作用对来访者的影响，并采取措施降低这种影响。

觉察与评估副作用对咨询师提出了很高的要求，要求咨询师能够把握心理咨询的过程，充分了解来访者，以标准化的方式评估心理咨询的效果，且不断克服自身的判断偏差。一些研究者强调对心理咨询师进行特殊的培训[13,17,25]，通过训练咨询师觉察与识别副作用，评估副作用的发生以及如何减低、避免或应对副作用，来减轻心理咨询副作用对来访者的影响。

2.3 来访者对副作用的觉知和应对

接受药物治疗的病人一般对药物的副作用很重视并有一定的了解，但心理咨询的来访者很少能意识到心理咨询具有副作用[9]。就如谚语中讲“一切成长都伴随着痛苦”。在心理咨询领域，咨询师往往能够发现在来访者的情绪等症状改善之前，可能有一段时间变得更糟，但咨询师通常假定来访者也知道这一点，所以很少特意告知来访者。

但是，如果没有经过心理咨询专业学习，来访者对心理咨询的认识往往很有限，在心理咨询实践中，来访者可能抱有心理咨询可以解决所有问题或每次咨询都能改善情绪等期待，同时来访者很难理解和预测心理咨询的副作用。如果来访者在不知情的情况下，经历负面情绪体验、生活习惯变化、人际关系变化等短时间内会带来消极影响的变化，很可能难以应对，并对心理咨询和咨询师失去信心。但如果咨询师提前告知来访者心理咨询可能存在的副作用，来访者便可以提高对消极影响的掌控感和耐受性，有利于来访者应对暂时的副作用，追求长远的收益。同时，咨询师与来访者讨论副作用，提供支持和陪伴并及时处理来访者受到的消极影响，也有利于来访者应对心理咨询的副作用，巩固咨访关系，提高心理咨询的有效性。

3 总结与展望

药物治疗的副作用引起广泛关注，而心理治疗、心理咨询的副作用却常被忽略。西方研究者对心理治疗、心理咨询副作用的研究逐渐增加，2013年，ResearchGate推出专题，邀请多名专家就心理治疗和心理咨询的副作用的话题进行讨论，吸引了近50人参与讨论并分享经验。而在我国相关研究还很少，使用CNKI数据库以“心理咨询”或“心理治疗”加“副作用”或“消极影响”为关键词，搜索到的论文只有3篇。目前，对心理咨询副作用的忽略可能有很多原因：一方面，心理咨询师和研究者往往更关注心理咨询的积极效果，很多心理咨询师认为心理咨询基本不具有副作用，不需要对相关问题进行探讨。另一方面，在心理咨询师培训、培养的过程中，缺少相关内容的学习和指导，心理咨询师不了解心理咨询的副作用及其重要性，也就无法在实践中识别、评估和应对副作用。

重视心理咨询的副作用不但可以保护来访者避免受到伤害，也可以促进心理咨询师的成长和心理咨询理论与实践能力的提升。之所以要将副作用与消极影响、误操作带来的负面作用等概念区分开，是因为不同作用的产生原因不同，准确地识别和分辨是避免和应对各种消极影响的前提。如果咨询师评估认为消极影响是误操作导致的，就要探讨人为原因，通过提高个人专业素质、纠正不当操作等方式预防和应对；如果经评估发现心理咨询对来访者造成了副作用，可能要探讨咨询理论、技术是否存在局限等问题，从而改进咨询方法或更换咨询方式。因此，区分不同概念、对副作用进行评估不仅有助于改善心理咨询效果、保护来访者，也有利于心理咨询理论技术的不断改进。心理咨询领域可以通过学科教学、伦理规范制定与执行、心理咨询师考核、继续教育与培训等方式，强化心理咨询师对副作用的重视程度和实践能力。

值得注意的是，心理咨询副作用的标准化评估是开展上述工作的基础和关键。目前，对心理咨询副作用的评估基本基于主观评价，Linden提出的副作用核查表只能起到说明书式的引导作用，Boettcher等编制的心理咨询副作用问卷也只能简单评估来访者受到不同影响的严重程度，并不能达到标准化评估的目的。虽然这些评估方式存在一些不足，但这些尝试为心理咨询副作用的评估找到了路径。在日后的研究中，需要更多关于心理咨询消极影响、副作用、误操作相关的实证研究，探讨心理咨询副作用的常见表现和影响机制，确保评估工具中可以列举更多典型的意外事件或副作用的表现，同时开发标准化的、简洁客观的评估方式，使评估工具简便地区分副作用、误操作等，同时实现对各种消极影响的严重程度、不良后果、持续时间等问题继续评价，帮助咨询师更好地识别、评估和应对心理咨询的副作用。

由于心理治疗并不等同于心理咨询，本研究仅从心理咨询的角度探讨心理咨询的副作用，心理治疗的副作用可能与心理咨询具有一定的共性，但具体情况需要后续研究详细阐述。