嗜酸细胞性胆囊炎的临床、影像学表现及误诊分析

刘 盼

（四川省遂宁市中心医院放射影像科，四川 遂宁 629000）

嗜酸细胞性胆囊炎（eosinophilic cholecystitis，EC）是一种非常少见的胆囊疾病，占胆囊炎性病变的0.25%～6.40%；EC 的临床症状与急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作非常相似，均表现为右上腹部阵发性绞痛，伴腹肌紧张及墨菲征阳性［2］，但治疗方式与之不同，EC 主要采用激素或手术治疗。后者需抗感染、抑酸或手术治疗。部分学者［1-3］认为EC 可能伴嗜酸细胞性胃肠炎及嗜酸细胞性胆管炎，临床治疗时需综合评估。因此，术前准确诊断，对临床治疗方案的确定至关重要。本研究回顾性分析6 例经手术病理确诊的EC 的临床、影像学及病理资料，总结其临床、影像学特征，分析误诊原因，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011 年7 月至2018 年5 月我院经手术病理确诊的6 例EC 患者，其中男5例，女1 例；年龄13～62 岁，中位年龄46.5 岁。病程7 d～1 个月。纳入标准：①均经胆囊切除手术病理确诊，且临床、影像学及病理资料完整；②无胆囊及胆管手术史；③患者知情同意，并符合伦理道德规范。

1.2 仪器与方法 6 例中，3 例行上腹部MSCT 平扫+增强扫描，2 例行上腹部MRI 平扫+增强扫描，1例行上腹部MSCT 平扫+增强扫描+MRI 平扫。

1.2.1 CT 检查 采用Siemens Somatom Defintion AS 扫描仪。因多为急诊患者，无胃肠道准备，患者取常规仰卧位，双手过头，身体位于扫描床中心，扫描范围自膈顶至脐平面。扫描参数：120 kV，220～310 mA，矩阵512×512，层厚、层距均为5.0 mm，重建层厚0.625 mm。注射对比剂后30、60 s 后行双期增强扫描，对比剂为碘佛醇（江苏恒瑞医药股份有限公司，320 mgI/mL），经肘静脉注射，剂量1.5 mL/kg 体质量，流率3.5～4.0 mL/s。

1.2.2 MRI 检查 采用Siemens vanto 1.5 T 超导MRI 成像仪和腹部线圈。扫描前训练患者屏气，患者取仰卧位，头先进，双手过头，身体位于扫描床中心，扫描范围自膈顶至脐平面，行常规轴位、矢状位、冠状位扫描扫描。扫描参数：T1WI TR 600 ms，TE 15 ms；T2WI TR 3 500～4 500 ms，TE 91～131 ms；FOV 40 cm×30 cm，层厚4 mm，矩阵128×256。经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg 体质量，流率2.0～3.0 mL/s，注射对比剂后25～30 s 行动脉扫描，60 s 行门静脉期扫描，3 min 行平衡期扫描。

1.2.3 临床及实验室检查 记录患者性别、年龄、临床症状、墨菲征、血常规及相关病因情况（胆囊结石、寄生虫感染、过敏病史、结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多症、嗜酸细胞性胃肠炎及哮喘）。

1.3 图像分析 所有图像由2 位具有5 年以上诊断经验的主治医师单独分析，意见不一致协商后共同决定。内容包括：病变的范围、密度/信号强度及均匀性、病灶边缘及强化方式。

2 结果

2.1 临床及实验室检查结果 6 例中，5 例为男性（83.3%），其中4 例年龄43～49 岁。6 例均表现为右上腹部阵发性绞痛，伴腹肌紧张，墨菲征均呈阳性，均伴外周血嗜酸性粒细胞绝对值及比例增加，无中性粒细胞绝对值及比例增加，嗜酸性粒细胞绝对值（2.53～7.31）×109/L，比例19.3%～46.8%；中性粒细胞绝对值（2.47～5.33）×109/L，比例42.3%～62.8%；5例伴胆囊或胆总管结石。1 例有嗜酸细胞性胃肠炎史，5 例均无明确诱因。

2.2 影像学表现及误诊 5 例（83.3%）胆囊壁弥漫性增厚，1 例（16.7%）胆囊局限性增厚；3 例MRI T1WI 呈等、稍低信号，T2WI/T2WI 脂肪抑制呈等、稍低信号；增强扫描6 例病灶动脉早期明显强化，随时间延迟病灶逐渐强化。5 例误诊，误诊率83.3%；其中误诊为慢性胆囊炎急性发作1 例，急性胆囊炎4 例。

3 讨论

3.1 EC 的病因及临床表现 EC 非常少见，其确诊依据为胆囊及其黏膜90.0%以上被嗜酸性粒细胞浸润；大体病理为大量嗜酸性粒细胞浸润慢性透壁炎症，常伴胆囊壁的纤维化［4］。部分学者［5-7］认为EC 仅是嗜酸细胞性胃肠炎胃肠道外少见表现，由于报道非常少，尚不确定。本组6 例确诊前均无明确嗜酸细胞性胃肠炎史，确诊后仔细询问病史，1 例（13 岁）有疑似嗜酸细胞性胃肠炎史，这也提示青少年患者有急性胆囊炎症状时，临床及影像学医师应结合病史排除EC 可能。余5 例，年龄较大（＞41 岁），嗜酸细胞性胃肠炎发生概率相对较小。此外，EC 还可能与胆囊结石、自身免疫性疾病、寄生虫感染密切相关。长期胆囊结石刺激也可导致胆囊肌层及胆囊黏膜慢性损伤，继发嗜酸性粒细胞浸润。四川遂宁地区是胆囊结石高发地，本组6 例，5 例并发胆囊结石，提示胆囊结石可能与EC 的发生有一定关系，但其发病机制仍需大量研究证实。

EC 的临床症状及体征与急性胆囊炎相似度极高，鉴别诊断非常困难。本组6 例均表现为右上腹部阵发性绞痛，伴腹肌紧张，墨菲征阳性；5 例伴胆囊或胆总管结石。与急性胆囊炎表现相近，临床误诊非常常见。但EC 外周血嗜酸性粒细胞绝对值及比例增加，中性粒细胞绝对值及比例无明显增加，该特点是鉴别两者的重要特征。另外，嗜酸细胞性胃肠炎也常伴随嗜酸细胞增多［8-9］；这也提示EC 与嗜酸细胞性胃肠炎可能存在一定的关联。

3.2 EC 的影像学表现及病理对照 EC 的影像学表现为胆囊壁弥漫或局限性增厚、毛糙，这与嗜酸性粒细胞浸润胆囊壁的范围及程度有关。当嗜酸性粒细胞浸润较局限性时，EC 则表现为局限性增厚；当整个胆囊壁弥漫性受累时，EC 表现为胆囊壁弥漫性增厚、毛糙，与急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作的影像学表现类似，鉴别困难。

EC 的MRI 表现具有一定特异性。EC 在T1WI呈等、稍低信号，T2WI/T2WI 脂肪抑制呈等、稍低信号。这与急性胆囊炎及慢性胆囊炎MRI 表现不同。EC主要是细胞外嗜酸性粒细胞大量浸润及并发胆囊壁的纤维化，这种病理结构可造成胆囊壁密实，T2WI 信号明显降低［10］。增强扫描后动脉早期明显强化，这与胆囊黏膜炎性水肿密切相关，随时间延迟，病灶逐渐强化；增强扫描动脉期黏膜无明显充血，强化不明显，且对比剂进入困难，表现为延迟强化［11］。这与急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作时胆囊壁炎性水肿截然不同；胆囊壁水肿时，T2WI 及T2WI 脂肪抑制序列示胆囊壁呈明显高信号。

3.3 误诊分析 本组误诊率非常高（5/6）。其原因主要是对EC 的临床及影像学认识不足。另外，EC 的影像学表现也具有一定特征性，当疑似急性胆囊炎患者MRI T2WI 及T2WI 脂肪抑制呈低信号时，应考虑EC 的可能。若临床怀疑EC 时，可行针对性短期激素治疗，以降低误诊率。

总之，EC 作为一种相对少见的胆囊疾病，其临床症状与急性胆囊炎类似，但常伴外周血嗜酸性粒细胞绝对值及比例增加；其MRI 表现具有一定特征性，确诊仍需依据病理。

图1 男，53 岁，嗜酸细胞性胆囊炎 图1a～1c 分别为CT 平扫，增强扫描动脉期、静脉期，CT 平扫呈稍低密度，增强扫描呈渐进性强化 图1d～1e MRI 轴位T1WI 呈等、稍低信号 图1e 冠状位T2WI 示病灶呈低信号