分化型甲状腺癌的放射性131I 治疗简述

张英杰，杨国仁

（山东大学附属山东省肿瘤医院核医学科，山东 济南 250117）

甲状腺癌是内分泌系统和头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤。甲状腺癌根据其病理特点分为乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌、未分化癌等，其中乳头状癌和滤泡状癌又被称为分化型甲状腺癌（DTC），为甲状腺癌的主要类型。经过外科手术、放射性131I 治疗及促甲状腺激素抑制治疗这一经典三阶梯治疗模式，多数DTC 患者可取得良好的治疗效果。自1946 年首次报道放射性131I 用于治疗DTC 以来，经过60 多年的发展，该治疗方法已成为DTC 术后处治的重要手段。

1 甲状腺癌的流行病学

每年甲状腺癌新发病例占所有癌症新发病例的1%～5%［1］。近30 年来，甲状腺癌发病率持续快速增长。美国流行病监测计划（Surveillance，Epidemiology，and End Results Program，SEER）数据库显示，美国甲状腺癌发病率由1975 年4.9/10 万增长至2009 年的14.3/10 万，发病率增长了近3 倍，同时主要表现为甲状腺乳头状癌的增长，发病率从3.4/10 万增长至12.5/10 万［2］。2012 年中国肿瘤登记年报［3］显示，全国肿瘤登记地区甲状腺癌发病率为6.6/10 万，世界人口调整发病率（以下简称 世标发病率）为4.8/10万，略高于全球平均发病水平（4.0/10 万）。《北京市2012 年度卫生与人群健康状况报告》［4］显示，北京户籍居民甲状腺癌发病率为11.0/10 万，世标发病率为7.7/10 万，高于我国肿瘤登记地区平均水平。

2 131I 治疗DTC 的原理

DTC 来源于甲状腺滤泡上皮细胞，可表达钠碘同向转运体，具有摄取和碘的能力，因此能够摄取进入体循环的放射性131I。131I 是β 衰变核素，发射β 射线（99%）和γ 射线（1%）。β 射线可对细胞造成电离辐射损伤，导致残余甲状腺滤泡上皮细胞和DTC 细胞的裂解和凋亡。β 射线在组织内平均射程小于1 mm，所以能量几乎全部释放在残留中状腺组织或病灶内，对周围组织和器官影响较小，属于靶向内放射治疗。γ 射线可用来显像，显示131I 在体内的分布并探查可疑病灶。

3 放射性131I 治疗DTC 的意义

放射性131I 治疗DTC 包括：去除术后残留甲状腺组织，即清甲治疗（图1）；治疗DTC 转移灶，即清灶治疗（图2）。

残留甲状腺组织能摄取放射性131I，放射性131I在清除残留甲状腺组织的同时，也清除了隐匿在残留甲状腺组织中的微小DTC 病灶，同时具备摄碘能力的转移病灶也可摄取131I。残留甲状腺组织被完全清除后，体内无甲状腺球蛋白（Tg）的正常来源，有利于通过检测血清Tg 水平的变化对DTC 的复发或转移进行诊断；治疗后进行的全身显像，常可发现诊断性小剂量131I 全身显像未能显示的DTC 病灶，这对修正患者治疗和随访方案有重要意义。

4 放射性131I 治疗DTC 的适应证和禁忌证

适应证：①高危患者，常规推荐放射性131I 治疗，包括已知存在远处转移、肉眼可见的甲状腺外侵犯、肿瘤未完全切净、术后高水平血清Tg 提示远处转移、滤泡性甲状腺癌广泛浸润血管。②中危患者，应结合患者复发危险因素，如淋巴结转移个数＞5 个或颈侧区淋巴结转移、高危病理类型及年龄综合评估放射性131I 治疗的获益。③低危患者，通常不推荐行放射性131I 治疗。原发肿瘤直径＞4 cm 或伴颈侧区淋巴结转移的年长患者也可考虑131I 治疗。

禁忌证：妊娠、哺乳，计划6 个月内妊娠者；肝肾功能异常；WBC＜3.0×109/L；手术切口未愈［5-7］。

5 放射性131I 治疗前准备

停服左旋甲状腺素片或2～3 周使血清促甲状腺激素（TSH）升高到30 μU/mL，治疗前严格忌碘2～4 周，并测定甲状腺激素水平、Tg、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、心电图，选择性行胸部CT 检查。治疗前1 个月内勿行CT 增强扫描。

图1 女，44 岁。甲状腺乳头状癌术后清甲治疗。口服131I 200 mCi 3 d后行全身显像，颈部见大量131I 摄取图2 男，48 岁。甲状腺滤泡状癌术后双肺转移、多发骨转移，第2 次清灶治疗。口服131I 200 mCi 3 d 后行全身显像，双肺、纵隔内、左侧肱骨、腰椎、髂骨、左侧股骨上端见大量131I 摄取

6 放射性131I 治疗剂量［5-7］

治疗剂量：①推荐采用30～100 mCi 剂量的放射性131I 进行中、低危患者的清甲治疗。②伴可疑或已证实的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等）但无远处转移的中、高危患者，推荐辅助治疗剂量为150 mCi。③颈部残留手术未切除的DTC 组织、伴颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或拒绝手术、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg 尤其是刺激性Tg 水平升高者，清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，放射性131I 剂量为100～200 mCi。④远处转移：肺转移的治疗，病灶仍摄取碘并评价为临床有效，应每隔6～12 个月再次治疗，经验性治疗剂量推荐为100～200 mCi，70 岁以上剂量为100～150 mCi；骨转移灶，剂量为100～200 mCi。⑤对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻、中度受损患者，可酌情减少放射性131I 剂量。

表1 放射性131I 治疗DTC 相关不良反应及缓解措施

7 放射性131I 治疗DTC 不良反应及处理

治疗不良反应及缓解措施见表1［8］。短期损伤常见有颈部肿胀和咽部不适，上腹部不适，甚至恶心和呕吐，全身乏力，甚至唾液腺肿胀，外周血象一过性下降。少见有急性腹痛，呼吸困难，尿痛和血尿，严重肺转移者可出现咳痰增多、痰中带血甚至咯血，骨转移者可出现患处疼痛加剧等。中长期损伤常见有慢性唾液腺损伤，性功能和生殖能力下降，继发或并发其他恶性肿瘤的概率增加，肺纤维化，骨髓抑制等。

8 放射性131I 治疗DTC 效果评价

①清甲治疗效果评价：清甲治疗1～3 个月应常规随诊。一般应在清甲治疗后6 个月进行疗效评价。评价前应停用左旋甲状腺素2～3 周。清甲成功的标准为诊断活度的131I 显像甲状腺床无放射性摄取或颈部超声未发现异常，刺激状态下Tg＜1 ng/mL。如发现甲状腺清除不完全，应行第2 次清甲治疗。如随访发现有转移灶，应行清灶治疗。

②清灶治疗效果评价：1～3 个月应常规随诊。在清灶治疗后6 个月进行疗效评价。评价前应停用左旋甲状腺素2～3 周。转移灶数目减少或直径减小，Tg 和TgAb 的水平降低或消失，为治疗有效；与治疗前相比转移灶数目增加，或旧的转移灶直径增大，则为进展。病灶仍摄取碘并评价为临床有效，应每隔6～12 个月再次施行治疗。重复治疗使用剂量的原则与首次治疗相同，如首次治疗效差，可考虑适当增加剂量。应注意随着累积活度增高，发生不良反应和并发症的危险性也增高，所以对重复治疗的风险与效益应慎重评估。