MRI 多参数定量分析在鉴别肾透明细胞癌与乏脂型血管平滑肌脂肪瘤中的应用

柴晓明，李英丽，李子彦，杨秀荣

（厦门大学附属第一医院放射科，福建 厦门 361003）

肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是肾脏最常见的恶性肿瘤，临床多手术切除，然而因肾脏肿瘤行手术切除的患者中有相当部分病理最终证实为良性肿瘤，其中最常见的是肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）。因此，早期准确诊断尤为重要。本研究回顾性分析CCRCC 和乏脂型AML 的MRI 及手术病理资料，以评价MRI 多参数定量分析在2 种肿瘤鉴别上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011 年7 月至2019 年3 月我院31 例经手术病理证实的CCRCC 或乏脂型AML的MRI 资料，其中男18 例，女13 例；年龄18～84岁，中位年龄53 岁。CCRCC 19 例，其中16 例行MRI平扫、DWI 及增强扫描，3 例行MRI 平扫及DWI 检查；乏脂型AML 12 例，其中10 例行MRI 平扫、DWI及增强扫描，2 例行MRI 平扫及DWI 检查。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achieva 1.5 T 超导型MRI 系统、体线圈及呼吸门控。扫描序列与参数：冠状位BTFE-BH 序列（TR 500 ms，TE 50 ms，FOV 360 mm×360 mm，矩阵232×233）、轴位T2WI-SPAIRBH 序列（TR 1 200 ms，TE 80 ms，FOV 360 mm×360 mm，矩阵236×166）、轴位DWI 序列（b=0、800 s/mm2，TR 1000ms，TE 70ms，FOV 360mm×360mm，矩阵236×166）、轴位DUAL-FFE-BH 序列（TR 500 ms，TE 2.3 ms、4.6 ms，FOV 360 mm×360 mm，矩阵236×166）。增强扫描对比剂为马根维显（15～20 mL），经肘前静脉注射，剂量0.2 mL/kg 体质量，流率2～3 mL/s；行轴位E-THRIVE-dyn-BH 序列（TR 500 ms，TE 50 ms，FOV 360 mm×360 mm，矩阵236×166）扫描，注药25 s 后行皮质期扫描，随后重复扫4 次（每次扫描间隔20 s），4 min 行延迟扫描。层厚4 mm，层距0.8 mm。

1.3 图像分析 由2 名影像诊断医师（腹部诊断经验5 年以上）分别对图像进行观察、测量，取平均值。各观察指标及定义见表1。病灶测量选择实性部分，并避开坏死、囊变、出血及血管区。动态增强扫描图像的测量分别选择动脉期及延迟期病灶内强化最明显的非血管区域、并保证在同一解剖层面和位置测量。同反相位测量选择信号差异最明显区。DWI 图像信号测量选择与动态增强扫描相对应区域。

表1 MRI 图像观察指标及其定义

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计软件。单样本Levene 检验行正态性分析。2 组间各观察指标的差异行两独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

CCRCC 的T2WI 常呈明显高信号，肿瘤较大，发生囊变、坏死、出血时呈不均匀高信号。乏脂型AML的T2WI 常呈低或稍低信号，且信号较均匀。Levene检验结果显示，2 组数据均符合正态性分布。2 组各MRI 观察指标见表2。与乏脂型AML 相比，CCRCC具有更高的T2SI 比值、动脉-延迟增强SI 比值、ADC 值，更低的同反相位SI 值（均P＜0.05）（图1～3）；两者的T1SI 比值差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肾脏AML 和CCRCC 分别是最常见的肾脏良、恶性肿瘤，两者均为富血供肿瘤，大块脂肪信号/密度是诊断AML 的重要依据。然而约22.5%的AML 脂肪含量少于25%，病理上将其定义为乏脂型AML，同时CCRCC 易于积聚细胞内脂肪［1-3］，此时两者影像学表现有一定程度的重叠，鉴别较困难。

图1 右肾乏脂型平滑肌脂肪瘤 图1a 与肾皮质相比，T2WI-SPAIR 呈均匀低信号 图1b ADC 呈明显低信号，ADC 值1.152×10-3 mm2/s图1c 增强扫描动脉期病灶明显不均匀强化 图1d 延迟期仍可见持续强化，动脉-延迟强化SI 比值为0.925 图2 右肾透明细胞癌（CCRCC），WHO/国际泌尿病理协会（ISUP）分级Ⅰ～Ⅱ级 图2a 与肾皮质相比，T2WI-SPAIR 呈以高信号为主的不均匀信号 图2b 壁结节ADC呈低信号，ADC 值1.522×10-3 mm2/s 图3 右肾CCRCC，WHO/ISUP 分级Ⅰ级 图3a 增强扫描动脉期明显不均匀强化 图3b 延迟期明显减退，动脉-延迟强化SI 比值1.497

表2 2 组各MRI 观察指标结果（±s）

表2 2 组各MRI 观察指标结果（±s）

注：AML，平滑肌脂肪瘤；CCRCC，肾透明细胞癌。

病理上CCRCC 肿瘤细胞体积大，胞质丰富透明，间质内含丰富的毛细血管和血窦，肿瘤较大时易发生出血、坏死、囊变。乏脂型AML 由不同比例的厚壁血管、平滑肌及少量脂肪组织构成。本研究CCRCC 在T2WI 上常呈明显高信号，肿瘤较大，发生囊变、坏死、出血时呈不均匀高信号。乏脂型AML 的T2WI 常呈低及稍低信号，且信号较均匀。Choi 等［4］认为，乏脂型AML 在T2WI 上呈低信号与病变内平滑肌含量相关。T2SI 比值，即肿瘤SI/同侧正常肾皮质SI，本研究结果显示T2SI 比值对两者鉴别具有重要意义，Schieda 等［5-6］的研究结果也证实了这点。

化学位移成像序列可评价体素内脂肪含量，CCRCC 和乏脂型AML 均含有脂质成分，两者反相位SI 较同相位均不同程度降低。本研究乏脂型AML的反相位SI 值下降程度大于CCRCC（P＜0.05），提示同反相位SI 指数对两者鉴别有一定的临床意义，与Kim 等［7-8］的报道结果一致。但Hindman 等［9］认为同反相位MRI 对CCRCC 及乏脂型AML 的鉴别诊断准确性差；Chen 等［10］认为同反相位SI 指数仍未被证实可用于乏脂型AML 与CCRCC 的鉴别诊断。CCRCC 与乏脂型AML 间脂肪含量存在一定重叠，且CCRCC 内的出血、坏死造成测量数据偏差，可能是研究结果不一致的原因，仍需大样本研究分析。

增强扫描病灶的强化特点与其血流动力学及病理学特征密切相关。CCRCC 含有丰富、粗大的肿瘤血管，且肿瘤内有较多的动静脉瘘。乏脂型AML 除含较多平滑肌成分外，尚含条状、放射状等形态的血管，且血管发育成熟，内皮细胞间隙小。本研究采用动脉-延迟强化SI 比值，反映肿瘤强化的动态变化特征，结果表明CCRCC 的动脉-延迟强化SI 比值大于乏脂型AML，与其病理上不成熟血管内皮间隙大、渗透性强及存在动静脉瘘的特点相符合。Kim等［11］发现，在双期CT 增强扫描中68%的乏脂型AML 呈渐进性和延迟强化，而85%的CCRCC 呈早期廓清，本研究结论与之相符。Ho 等［12-13］利用MRI 动态增强扫描研究两者的差别，结论也相同。

DWI 信号强度主要反映组织结构、细胞核浆比、细胞内外水分子分布及细胞密度等情况。大量研究［14-15］表明，ADC 值在肾脏良恶性肿瘤的鉴别诊断中具有重要价值；与单指数弥散衰减模式相比，双指数弥散衰减模式DWI 能够更准确反映弥散情况；b值为800 s/mm2时的诊断效能最高。Li 等［16-18］认为乏脂型AML 的ADC 值明显低于CCRCC。Tanaka 等［18］认为，乏脂型AML 与CCRCC 的ADC 平均值分别为0.80×10-3、1.54×10-3mm2/s。本研究结果与上述文献相符。

综上所述，MRI 多参数图像定量分析在乏脂型AML 及CCRCC 的鉴别诊断中具有一定临床价值。更高的T2SI 比值、动脉-延迟增强SI 比值、ADC 值及更低的同反相位SI 指数提示CCRCC 的诊断，同时再结合其他形态学特征，能够提高肾乏脂型AML和CCRCC 的早期诊断准确率，为临床治疗方案的选择提供依据。