早期慢性阻塞性肺疾病诊断与防治研究

冯瑞丰

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续气流受阻进行性发展为特征的一种可预防和治疗的疾病。COPD发病率、致残率较高，严重威胁人类健康安全。目前，早发现、早诊断、早治疗是我国COPD防治的重要手段。我国早期COPD病例数量大，不同患者症状存在明显差异性。研究早期COPD诊治情况，有望探索对患者进行个体化治疗的方法，进一步促进临床治疗策略的制定，提高慢性阻塞性肺疾的临床诊治研究水平。本文现就COPD早期的诊治研究進行综述，以期为临床诊治慢性阻塞性肺疾提供理论参考依据。

关键词：慢性阻塞性肺疾病;早期;肺功能

中图分类号：R563                                    文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.014

文章编号：1006-1959（2019）21-0040-03

Abstract：Chronic obstructive pulmonary disease （COPD） is a preventable and treatable disease characterized by progressive progression of obstructed airflow. The incidence and disability rate of COPD is high， which is a serious threat to human health and safety. At present， early detection， early diagnosis and early treatment are important means of prevention and treatment of COPD in China. The number of early COPD cases in China is large， and the symptoms of different patients are significantly different. Studying the diagnosis and treatment of early COPD， it is expected to explore ways to individualized treatment of patients， further promote the formulation of clinical treatment strategies， and improve the clinical diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. This article reviews the early diagnosis and treatment of COPD in order to provide a theoretical reference for clinical diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Early;Lung function

随着我国老龄化进程加快和吸烟人数的增加，COPD患病率逐年上升，现已经成为我国第3大死亡疾病[1]。依据慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）全球指南，将COPD按严重程度分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级，依次记为轻度、中度、重度、极重度，其中Ⅲ、Ⅳ级患者肺功能严重受损，患者一般处于中晚期[2]。早期COPD患者因慢性呼吸道症状少，或自认为早期症状为吸烟、衰老因素造成，临床就诊率较低。早期COPD肺功能检查严重不足，导致早期COPD漏诊、误诊率高。有报道指出，早期COPD患者及时有效给予干预，可减缓肺功能下降，改善呼吸道症状，提高肺的耐活量[3]。因此，早期COPD有效诊治具有重要的临床价值和社会意义，本文将对COPD早期诊治的研究作一综述。

1 COPD流行病学现状

2017年疾病负担报告显示，我国COPD死亡率呈逐年增加趋势，预计2033年我国死于COPD将有6500万人，2020年COPD等呼吸系统疾病成为中国疾病负担首位[4]。COPD患病率、病死率较高，但是临床早期诊断、治疗率较低。调查显示，COPD患者曾明确诊断的仅有35.0%，少于25%的患者曾主动就诊，仅有6%的患者曾行肺功能检查[5]。有报道显示93.6%的早期COPD患者为适用药物规范治疗，尽在有明显症状时进行对症治疗，该时期大部分患者以处于疾病中晚期，延误了最佳的治疗时机[6]。在最佳时机进行适当的干预，可有效改善肺功能和呼吸道症中，从而延缓疾病发展。

2早期COPD 诊断

COPD诊断进行肺功能检查是必要的，早期COPD是依据肺功能进行分级处于轻中度慢阻肺患者。依据COPD指南，将吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼吸量/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.7，且FEV1≥50%预计值定为早期，即GOPDⅠ～Ⅱ级[7]。同时也有研究依据肺通气功能障碍分级，将轻中度视为早期COPD。早期COPD患者比例大，40岁以上确诊为COPD患者中Ⅰ、Ⅱ级比例达74.52%，部分地区高达93.80%[8]。对我国5各省，30多个城市进行流行调查，显示COPDⅠ、Ⅱ级患病率为70%[9]。该病病情隐匿，研究显示[10，11]，COPD患者在相对较差时间内都为无症状或仅有轻微症状，及时气道出现较明显的病理变化，或肺功能损伤，部分患者临床症状仍然轻微。此外，患者FEV1递减迅速，Ⅱ级COPD患者FEV1下降最快，FEV1≥50%的患者，其年递减率远大于FEV1<30%的患者[12]。COPD早期FEV1下降可能因为气道平滑肌收缩和黏液分泌。如果晚期出现气道形态学改变，发生明显肺气肿，其可逆性显著降低。总之，早期慢阻肺疾病构成比大，症状隐匿，漏诊率极高，同时肺功能下降较其他阶段更迅猛，需要引起临床重视，此时是最佳时间。此外，早期气道阻塞呈可逆性，通过有效的治疗可减轻或缓解肺功能损伤，从而控制疾病的进展，有效降低COPD的病死率，将COPD的防治中心转移至早期COPD人群，以争取实现早治病的目的。

COPD诊断指南中指出，咳嗽、呼吸困难、慢阻肺危险因素患者均应怀疑为慢阻肺，对其进行肺功能筛查具有重要作用。在基层医院，早期COPD患者因临床症状不明显，肺功能检查就成为COPD的关键指标。同时FEV1/FVC<0.7这一黄金指标在早期慢阻肺诊断中仍然具有较高的价值[13]。有研究显示[14]， FEV1/FVC在早期慢阻肺诊断中灵敏度较高，早期轻度气流受限患者的诊断也存在不足。仅依据筛查FVC判断新发生还是已经发生COPD难度较大，故临床对于早期COPD患者进行动态监测，有提高早期COPD诊断率。COPD高危人群需要长期监测肺功能，但不能指导临床治疗，也无法有效识别早期慢阻肺的结局。而在COPD指南中，不建议长期进行动态监测。轻度慢阻肺并非一定发展成为重度慢阻肺，因此，FVC不单独作为临床筛查早期慢阻肺的手段，需要联合其他检查进行确认。

研究显示[15]，最大呼气流量（PEF）占预计值百分比（PEF%pred）<80%这一标准对慢阻肺诊断的灵敏度随气道阻塞程度、急性加重风险的增加而增加。该标准对COPDⅠ级灵敏度为55.60%，COPDⅡ级灵敏度为83.30%。而COPD指南对早期慢阻肺诊断，推荐COPDⅡ级、CAT评分≥10分患者，提示PEF%pred可检测出症状不明显、需要药物治疗的早期慢阻肺患者，故在早期COPD诊断中值得应用。沈楚婕等[16]的研究中显示，早期COPD患者CO弥散测定明显减低，且随着病情的集中呈进展性发展，表明CO对早期COPD诊断有一定的参考意义。临床在鉴别诊断早期COPD时，可测定CO，以联合判断病情严重程度。

早期COPD因其病理生理特点，肺气肿改变不会引起临床症状，只有侵犯较大气道时，才会表现出明显的症状。因此，早期COPD病理变化影像学检查也尤为重要。目前，高分辨胸CT肺容积扫描技术可以较高的显示肺气肿责任肺叶、肺气肿程度。柳涛等[17]的研究中比较肺气肿和无肺气肿患者CT肺气肿检测指数，结果显示肺气肿组患者CT肺气肿指数明显升高，急性加重更加频繁，FEV1、FEV1/FVC明显减低。说明CT肺容积扫描技术对肺气肿表现型COPD具有较高的诊断价值，且与疾病严重程度呈正相关。因此，CT肺气肿指数对早期COPD筛查具有重要的意义。

3早期COPD治疗

COPD危险因素包括大气污染、粉尘、呼吸道感染等，故减少职业和环境接触，改善早期COPD呼吸环境，是防治COPD的重要方法。除此之外，吸烟是COPD的重要危险因素，故戒烟对早期COPD疾病的控制具有重要的意义。目前已经发现，遗传因素、呼吸道感染、被动吸烟、空气污染等与COPD的发病有密切关系。针对以上影响因素，提出早期COPD治疗主要包括非药物治疗和药物治疗。

3.1非药物治疗  早期COPD无典型临床症状，肺部症状不明显，多数患者不重视，更不配合药物治疗。所以，非药物治疗早期COPD是首选治疗方法。早期COPD治疗原则是减轻临床症状，改善患者生活质量，有效控制疾病危险因素，控制疾病的进展和严重化。非药物治疗包括饮食治疗、健康教育、行为习惯等，行为习惯方面指导患者戒烟，以减少肺功能下降，降低COPD病死率，延缓疾病持续性进展[18]。饮食方面，指导患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为主，尽量避免过多摄入葡萄糖。碳水化合物会产生大量CO2，加重呼吸系统负荷，诱发或加重呼吸衰竭。早期营养不良COPD患者，指导科学合理饮食，培养良好的饮食习惯，通过强化膳食改善营养不良状况，促进体质恢复，提高生活质量。饮食干预停止后，早期COPD患者的营养改善作用，依然存在[19]。

综合性的肺康复项，即通过肺康复训练、体育锻炼、健康教育，以改善患者机体抵抗力，提高活动耐量。通过锻炼呼吸肌以改善浅快呼吸为神漫有效呼吸，利于腹肌辅助膈肌运动。常进行的锻炼包括缩唇呼吸锻炼、呼吸锻炼、吸气阻力锻炼、运动锻炼，其中运动锻炼是肺康复的重要手段，尤其是下肢运动锻炼。但是没有统一的锻炼的强度和标准，通常情况下建议早期COPD患者运动锻炼计划持续8～12周最佳，而运动强度则以患者自身耗氧量的60%为最佳。一般情况下提倡每周进行运动锻炼2～5次，每次时间为20～30 min。在锻炼过程中必须严格控制锻炼时间，以免锻炼时间过长引起患者不适[20]。与此同时，配合上肢运动、呼吸肌锻炼，可有效促进上壁运动，增加O2吸入量和CO2排出量，使呼吸负荷达到最佳理想的训练结果。

总之，药物治疗在早期COPD中应用难度相对较高，多考虑从健康宣教，从高危因素入手，控制疾病诱因，以实现早期干预的目的。在今后的研究中，仍然要积极寻找早期干预的可行性治疗方案。

3.2药物治疗   有研究报道，早期COPD进行药物治疗可实现气流受限逆转[21]。早期COPD初级发展到COPD自然过程并非完全与COPD自然病程一致，因此在药物治疗方面存在异一定的差异。在急性早期 COPD中可采用沙丁胺醇（SABA）和异丙托溴铵（SAMA）治疗，起效快，但是维持时间短，为了缓解临床症状，需要重复给药以维持有效治疗时间。但是随着给药剂量的增加，会引起心律失常、低血钾，且长期用药无显著优势。早期COPD治疗中支气管扩张剂具有重要的作用，可逆转早期COPD患者气流受限。但是长效β2受体激动剂（LABA）可有效减轻急性加重，还可以改善第一秒用力呼吸量。早期COPD病理作用分析，采用磷酸二酯酶4抑制剂可刺激黏膜纤毛清除潜力，且具有良好的抗炎作用。抗菌治疗可通过减少气道內细菌负荷量，以实现良好的抗拒目的。但是早期使用抗菌素，会缩短急性加重COPD的恢复时间。临床广谱抗生素可延长稳定的间期，若存在以上可能，应用抗生素对早期COPD进行预防性治疗，可有效改善患者预后。有文献指出[22]，阿奇霉素具有预防首次急性加重的效果，临床治疗早期COPD可延缓首次急性加重。但是随着治疗周期的延长，细菌耐药性增加，加之临床对早期COPD作用机制缺乏认识，不推荐长期使用。同时必须强调临床病情严重程度差异甚大，抗菌治疗需要就其影响预后的危险因素进行充分评估。

4总结

早期COPD临床症状不明显，临床容易漏诊误诊。早期正确诊断，并给予相应的药物治疗或非药物治疗，以有效控制病情的发展是目前临床治疗原则。我国目前对早期COPD的治疗仍然需要综合评估判断，具体的防治水平还处于发展阶段，面临多方面问题。例如普及COPD相关知识、建立完善的防控体系、制定完善的防治措施等。总之，随着今后对早期COPD深入研究的推进，应朝着寻找积极可行的干预防治方案、敏感性、特异性早期诊断标准的方向不断努力。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）：67-80.

[2]Lutchmedial SM，Creed WG，Moore AJ，et al.How Common Is Airflow Limitation in Patients With Emphysema on CT Scan of the Chest[J].Chest，2015，148（1）：176-184.

[3]石喆，王石林，汪海燕，等.适宜国人BMI 分级的慢性阻塞性肺疾病筛查问卷的检验与评价[J].中华全科医师杂志，2014，13（3）：184-187.

[4]金哲，王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2014 更新版）解读[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）：94-97.

[5]纪春东，于秀芹，赖永新，等.某区慢性阻塞性肺疾病患者认知和诊疗现状的分析[J].中国医药指南，2016，14（2）：142-143.

[6]亓梅，韩其政，贾曰林，等.山东省慢性阻塞性肺疾病患者疾病认知水平及治疗现状[J].解放军预防医学杂志，2015，33（6）：656-657.

[7]Jones RC，Price D，Ryan D，et al.Opportunities to diagnose chronic obstructive pulmonary disease in routine care in the UK： a retrospective study of a clinical cohort[J].Lancet Respir Med，2014，2（4）：267-276.

[8]包鹤龄，方利文，王临虹.1990-2014年中国40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率Meta分析[J].中华流行病学杂志，2016，37（1）：119-124.

[9]刘亚男，许文兵，孟淑珍，等.探究峰流速仪呼气峰流速检测对慢性阻塞性肺疾病的筛查效力[J].中国呼吸与危重监护杂志，2015，14（3）：250-254.

[10]Casaburi R，Duvall K.Improving Early-Stage Diagnosis and Managementof COPD in Primary Care[J].Postgrad Med，2014， 126（4）：141-154.

[11]王永新.慢性阻塞性肺病患者稳定期肺弥散功能检测意义[J].中国医药科学，2014，4（15）：126-128.

[12]罗军，纪祥，张柏林.CT肺容积扫描诊断慢性阻塞性肺疾病的临床意义[J].实用医院临床杂志，2016，13（1）：41-43.

[13]Chen X，Wang N，Chen Y，et al.Costs of chronic obstructive pulmonarydisease in urban areas of China： a cross-sectional studyin four cities[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2016（11）： 2625-2632.

[14]Patel HJ.An update on pharmacologic management of chronic obstructivepulmonary disease[J]. Curr Opin Pulm Med，2016，22（2）：119-124.

[15]Welte T，Vogelmeier C，Papi A.COPD early diagnosis and treatmentto slow disease progression[J].Int J Clin Pract，2015，69（3）：336-349.

[16]沈楚婕，张伟.慢性阻塞性肺疾病早期筛查方法及临床意义[J].国际呼吸杂志，2015，35（15）：1144-1148.

[17]柳涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）介绍[J].中国呼吸与危重监护杂志，2014，11（1）：1-12.

[18]Pleasants RA，Ohar JA，Croft JB，et al.Chronic obstructivepulmonary disease and asthma-patient characteristicsand health impairment[J].COPD，2014，11（3）：256-266.

[19]赖富华.慢性阻塞性肺疾病早期干预的再认识[J].重庆医学，2015，42（12）：1415-1417.

[20]钟南山.早发现、早诊断和早干预应是我国慢性阻塞性肺疾病防治的主要研究方向[J].中华结核和呼吸杂志，2015，35（4）：243-245.

[21]张富强，郑劲平，王佳泓，等.慢性阻塞性肺疾病支气管舒张验后肺容量和呼气流量反应的差别[J].中华结核和呼吸杂志，2014，33（2）：109-113.

[22]Vogelmeier CF，Criner GJ，Martinez FJ，et al.Global Strategy for the Diagnosis，Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report.GOLD Executive Summary[J].Am J Respir Crit Care Med，2017，195（5）：557-582.

收稿日期：2019-8-5;修回日期：2019-8-25

編辑/肖婷婷