新型拔管方法在老年男性患者留置导尿中的循证护理实践

张 静 黄明辉

留置气囊导尿管是结石术后患者解决尿潴留最常使用的操作技术。目前教科书对留置尿管进行了规范，而未对拔尿管的方法进行规范；传统的拔尿管方法容易导致患者尿道疼痛等不适，拔管后易出现血尿、尿痛、尿感强烈甚至尿潴留，即使给予下腹部按摩、热敷、听流水声、温水冲洗会阴等，但仍有20%患者需要再次进行导尿[1]。再次导尿增加对尿道黏膜造成再次损伤及尿路感染机会，加重患者的经济负担和身心痛苦。针对上述情况，现有文献报道[2]改良尿管拔除方法有膀胱充盈拔尿管法、尿管气囊再少量充盈拔除法，可缓解患者疼痛不适及尿潴留。但是在临床工作上仍存在拔尿管时疼痛或拔管后尿潴留现象，由此我们对拔气囊导尿管的方法及步骤进行了改良，并作对比观察研究。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年10月留置有导尿管的结石术后中老年男性患者50例，随机分为试验组和对照组。病例纳入标准：泌尿结石术后手术患者；年龄大于60岁；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：昏迷、精神异常、凝血功能障碍、心肺功能不全、合并其他部位疼痛等患者。

1.2 方法

1.2.1 试验组：拔尿管时先放出尿液、排空膀胱，以温度36～37℃ 0.9% Nacl 500ml行膀胱冲洗，滴速为20ml/min，待患者有尿意时，用10ml无菌注射器抽净尿管球囊内的液体。然后再用1ml无菌注射器抽吸0.3～0.4ml无菌生理盐水回注到尿管气囊中，暂不拔管，臀下置便器，床头摇高70°～90°，使患者呈坐卧位，让患者自行排尿。排尿时将尿管左右旋转，略向上抬高，顺着尿道生理弯曲轻拉，将尿管一并拔出,备接尿器，拔除尿管。

1.2.2 对照组：按传统的尿管拔除方法，在膀胱空虚的情况下，用0.5%碘伏消毒尿道口及会阴部，将尿管气囊中的水用注射器抽净，戴手套，用纱布轻轻地将尿管拔出。

1.3 观察指标 ①评价两组患者拔尿管时及拔除尿管后的舒适感，其中舒适感指标包含无不适反应、较舒适及不舒适等3大标准。②评价两组患者首次排尿时疼痛感觉，包括无和轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛不适。③评价两组患者拔尿管后有无尿潴留情况。

2.结果

由表1可见：试验组25例患者，平均年龄为72.72±10.819岁，留置尿管时间为118.32±29.310h,拔除尿管患者不舒适患者有1例(4%)，首次排尿无疼痛和轻度疼痛患者为17例(68%)，无尿潴留患者。对照组25例患者，平均年龄为70.72±10.208岁，留置尿管时间为120.24±23.74h,拔除尿管患者不舒适患者有5例(20%)，首次排尿无疼痛和轻度疼痛患者为12例(48%)，有4例尿潴留患者(16%)。两组比较单因素分析示年龄(P=0.505)、留置导尿时间(P=0.800)无统计学差异；拔除尿管患者舒适度(P=0.028)、首次排尿疼痛程度(P=0.036)、尿潴留(P=0.015)两组有统计学差异。

表1 单因素分析两组样本

注：P<0.05，差异有统计学意义。

3.讨论

3.1 传统气囊导尿管的应用特点及传统方法拔除的弊端 传统的尿管拔除方法使大多数患者感到不适，主要表现为拔尿管时的不适感及首次排尿的疼痛感，以及排尿不成功而再次插管及尿路感染。其操作主要是尿管拔除时，首先将气囊内的生理盐水抽出，让完全充盈的气囊处于瘪陷的状态，在气囊表面位置将会出现纵皱襞[3]，加上气囊表面存留的壳垢、尿晶体龟裂可形成锐角，对尿道黏膜造成损伤，出现疼痛[4]。由于男性尿道生理结构，拔管时加上尿道长(16～20cm)牵拉过程中，更易造成黏膜损伤。同时老年男性患者很多存在前列腺增生、膀胱逼尿肌功能下降、尿道敏感性下降。同时国内有文献报道[5]，改进的预充盈拔尿管方法不仅有利于增加患者的舒适度，减少首次排尿时出现的异常症状，同时减少术后患者的并发症，有利于患者术后康复，但是临床工作中发现并不能减少尿潴留的发生率。另外也有国内文献报道[6]，膀胱预冲洗可以有效预防拔除尿管后尿潴留的发生，但是并不能明显减少患者拔管时的舒适度。因此我们将传统拔尿管方法改良为膀胱预冲洗联合预充盈拔尿管方法。

3.2 改良膀胱预冲洗联合预充盈拔尿管方法的优点 改良操作为拔尿管时先放出尿液、排空膀胱，以温度36～37℃ 0.9% Nacl 500ml行膀胱冲洗，滴速为20ml/min，待患者有尿意时，用10ml无菌注射器抽净尿管球囊内的液体，然后再用1ml无菌注射器抽吸0.3～0.4ml无菌生理盐水回注到尿管气囊中，暂不拔管，臀下置便器，床头摇高70°～90°，使患者呈坐卧位。让患者自行排尿，排尿时将尿管左右旋转，略向上抬高顺着尿道生理弯曲轻拉，将尿管一并拔出,备接尿器，拔除尿管。其优点为：①0.9%常温Nacl 500ml充当人工尿液，在短时间内快速进入膀胱，使之充盈，对膀胱壁产生强烈刺激，使副交感神经兴奋而产生排尿反射，继而使膀胱逼尿肌收缩、括约肌松弛、膀胱内压增高，最终引起反射促使排尿，减少尿潴留发生。②膀胱冲洗是预防和控制留置导尿患者泌尿系统感染的措施之一，不仅可预防尿路感染，同时可避免拔管时对尿道黏膜的摩擦和损伤，从而缓解排尿困难，利于排尿。③让气囊内保持0.3～0.4ml液体，让尿管前端的气囊不至于变瘪，保持气囊表面平滑，从而可以避免在拔除牵拉过程中由于气囊褶皱形成锐角对尿道造成的损伤。④在生理性排尿的过程中，因膀胱保持收缩状态，同时尿道较为松弛，且尿道半径有所上升，通过气囊导尿管可以和尿液一起排出，这样就可能减少尿道黏膜的摩擦损伤。⑤在排尿过程中，尿液起到冲刷尿管表面的分泌物及尿酸盐而达到润滑的目的，排尿时尿道扩张和松弛，可减少气囊尿管对尿道黏膜的摩擦从而降低尿道损伤，因而减少了尿潴留的发生及尿道感染的风险。

综上所述，改良膀胱预冲洗联合预充盈拔尿管方法可以提高术后中老年男性患者拔管时的舒适度，减少首次排尿时出现的异常症状，减少尿潴留发生。