EDTA依赖性假性血小板减少症病例探讨

余 武 张 艺

1.临床资料

患者涂某，男性，82岁。因“反复发作头晕3年余，加重半年”于2018年6月26日入院。既往于2014年10月因“发作性言语不能，构音障碍1年”在我院神经内科住院，诊断为“短暂性脑缺血发作”，治疗后改善，院外坚持服药“阿司匹林肠溶片100mg 1次/日，阿托伐他汀钙片10mg 1次/晚”，无出血倾向。有高血压病2级很高危病史2年，未治；否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核等病史。有多年吸烟史，未戒。否认食物药物过敏史。入院查体：体温36.1℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压170/90mmHg，神志清楚，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染、出血点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大。双眼视力可。颈软，双侧颈部血管未闻及明显杂音。心肺腹体检无明显异常。四肢肌力、肌张力正常。双侧膝腱反射对称，病理征未引出。门诊资料：2014年10月11日住院期间查：血常规：血小板计数154×109/L；尿粪常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂正常。入院诊断考虑“①脑动脉供血不足，②高血压病2级很高危”，予改善脑供血、改善脑神经功能、抗凝(阿司匹林肠溶片)、调脂稳定动脉斑块、降压等治疗后患者头晕改善。入院查：尿粪常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、甲功五项正常；血常规：血小板计数6×109/L。颈椎动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化狭窄，右侧椎动脉舒张期流速减低、阻力指数增高，双侧锁骨下动脉起始段未见明显狭窄。颅脑MSCT：脑桥及双侧基底节区腔隙性脑梗死；脑萎缩。请血液科会诊后换用肝素钠抗凝管复查血常规：血小板计数148×109/L。2018年6月30日诉受凉后出现上感症状，因未标注提醒护士采用肝素钠抗凝管采血，查血常规：血小板计数9×109/L；超敏C反应蛋白正常。予肝素钠抗凝管复查血常规：血小板计数136×109/L(上述历次血常规详见表1)。出院后院外坚持服药：盐酸贝那普利片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、尼莫地平片。出院2周、1月、3月时电话回访患者无明显头晕，无明显出血倾向。

2.讨论

1993年国际血液学标准化委员会 (ICSH) 推广乙二胺四乙酸盐(EDTA-K2)为全自动血细胞分析仪中普遍使用的血液抗凝剂。EDTA抗凝剂基本不影响细胞形态，对细胞数目及大小也无改变等优点，但临床工作中时有发现血小板明显减少而无出血倾向的患者，进一步研究发现为EDTA依赖性假性血小板减少(EDTA-PTCP)。EDTA致假性血小板减少的过程[1]目前考虑为血小板自身隐匿性抗原在EDTA作用下暴露出来，进而与血浆中的自身抗体相结合产生一些生物活性物质，这些活性物质活化血小板纤维蛋白原受体，进而使血小板聚集成团，聚集成团的血小板总体积变大，在全自动血细胞分析仪中检测时被归入与其体积相近的其他类型细胞计数中。

表1 历次血常规主要指标

注：白细胞、中性粒细胞、血小板计数单位为×109/L；红细胞计数单位为×1012/L。

该患者本次住院期间4次查血常规，第1次、第3次为EDTA抗凝管，均提示血小板显著减少；第2次、第4次为肝素抗凝管并分别对应第1次、第3次复查，均提示血小板正常范围，结合患者无明显出血倾向、无血液系统疾病史，且部分可引起血小板减少疾病的相关检查指标，如肾功能中的血尿酸和肌酐、甲状腺功能等正常，故考虑“EDTA-PTCP”诊断明确；而白细胞、中性粒细胞计数在EDTA抗凝时均略高于肝素钠抗凝时，考虑有血小板在EDTA抗凝时出现聚集以致在检测时被归入白细胞系列计数。

EDTA致假性血小板减少的原因仍不明确。研究表明[2～5]，某些疾病如骨髓及骨髓外增生综合征、自身免疫性疾病、肿瘤、肝病、糖尿病、高血压、冠状动脉病变、血脂异常、电解质紊乱等以及某些药物如阿昔单抗、环磷酰胺等均可能导致全自动血细胞分析仪血常规检测中出现假性血小板减少。发现EDTA-PTCP后建议常规床边血涂片即时检测[6],但因操作不便、费用低廉等原因，通常予换用抗凝剂复查、在EDTA抗凝管中加入阿米卡星后复查等[7]，但临床中有多种抗凝剂可均致血小板聚集的个案报道[8，9]。

该患者2014年住院期间常规EDTA抗凝管检测血小板正常，而本次住院检测提示EDTA-PTCP，考虑该患者EDTA-PTCP为继发于某种因素。结合前述研究[2～5]，考虑该患者EDTA-PTCP可能继发于高龄患者动脉硬化、高血压病等因素，对EDTA致假性血小板减少的原因分析有一定参考价值。如该患者能在后续病程中长期血常规随访监测，则对EDTA-PTCP是永久存在或可逆转正常具有参考意义。