粤港澳大湾区卫生支出效率及其影响因素实证分析

Lancet发表的医疗支出数据显示，1995-2017年我国人均医疗支出增长率为10.84%，远远超过高收入国家的3.61%[1]。医疗保健支出的快速增长对我国的财政失衡构成了威胁，从长远来看，医疗保健支出的快速增长对于国家预算来说是不可持续的。因此，提高医疗保健系统的效率对于减缓医疗保健支出的快速增长势在必行。

粤港澳大湾区是由11个地区共同组成的高度城市化的城市群，其发展不仅是新时代全面开放的伟大尝试，也有利于推进“一国两制”的重要方针。随着《粤港澳大湾区卫生与健康合作框架协议》的签署，大湾区卫生共同体正式构成。

大湾区协同发展是近年来的重要研究课题之一，研究多集中于大湾区公共项目合作发展[2-3]与区域空气质量[4-5]，对卫生领域涉及较少。因此，本文从卫生支出的角度出发，对粤港澳大湾区的卫生资源利用效率进行评价并分析其影响因素，以了解大湾区卫生共同体发展现状，为大湾区卫生与健康领域的发展提供支持。

1 医疗卫生支出效率评价

1.1 效率测算方法

本文利用Charnes等人开发的数据包络分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)分析卫生支出的效率[6]。DEA是一种有效且广泛使用的方法，用于评估具有多个输入和输出的对等决策单元(Decision Making Unit，DMU)的相对效率，目前已应用于各种环境[7]，其中之一是本文讨论的卫生领域。如有学者利用DEA评估了2000-2010年间29个经合组织国家的医院效率，并调查了影响医院活动的决定因素[8]。也有学者利用DEA方法研究了美国300多家具有联邦资格的健康中心的效率[9]。国内也有许多学者将DEA应用于卫生领域中，如利用两阶段DEA法分析了国内31个省份的卫生支出效率及其影响因素[10]，以及采用网络DEA评价国内各省卫生机构的技术效率[11]。

DEA可以从投入与产出两个角度进行效率分析。本文更加关注卫生费用投入不变的情况下的卫生资源产出最大化，因此选取产出导向的DEA-BCC模型并借助deap 2.1软件测算粤港澳大湾区卫生支出效率。

1.2 变量选取及数据来源

本文借鉴张仲芳等学者的经验[10，12-13]，选取2010-2017年大湾区各地区的卫生支出为投入变量，从人力资源与物力资源两个角度选取医疗机构数、床位数与卫生技术人员为产出变量。DEA与Tobit模型测算数据来源于《中国统计年鉴》、各市统计年鉴、《广东省卫生统计年鉴》、香港卫生署和澳门统计局(2011-2018)。

2 基于DEA模型的实证结果和分析

为研究粤港澳大湾区卫生支出效率，本文将香港、澳门与广州等9个城市作为决策单元，测算2010-2017年各地区卫生综合技术效率、纯技术效率与规模效率。

如图1所示，2010-2017年粤港澳大湾区的平均卫生支出效率均呈先增后减趋势，波动较小，接近最优规模水平。但2017年综合技术效率下降为0.601，说明仅有60%的卫生支出得到了有效运用。综合技术效率下滑的原因可能是由于纯技术效率与规模效率的共同影响。

图1 2010-2017年大湾区卫生支出效率均值

2.1 综合技术效率

综合技术效率是对决策单元多方面能力的综合评价，是可以反映决策单元资源使用效率与配置能力的指标。若效率值为1，说明该城市同时具有技术效率与规模效率，其投入与产出是综合有效的。大湾区的综合技术效率自2010年起逐年增加，至2014年粤港澳大湾区平均综合效率值达到0.741，随后又下降至2017年的0.601。

综合技术效率处于平均值以上的城市有东莞、佛山、江门、肇庆、中山与澳门。其中中山市的综合技术效率持续有效，而其余城市中香港综合技术效率最低(图2)。

图2 2010-2017年大湾区各地区卫生支出综合技术效率历年平均值

2.2 纯技术效率

纯技术效率可以衡量城市政府对卫生资源的使用效率。若该城市纯技术效率为1而综合技术效率无效，那么无效的原因在于规模效率。大湾区的平均纯技术效率一直维持在较优水平，高于综合技术效率与规模效率。纯技术效率值高于平均线的6个城市由高到低依次为中山、广州、佛山、东菀、江门和肇庆，纯技术效率最低的城市仍为香港(图3)。

图3 2010-2017年大湾区各地区卫生支出纯技术效率平均值

2.3 规模效率

规模效率常反映最优规模与实际规模的差距。其数值越接近1，则表示该城市的产出规模越接近最优规模。从整体趋势上看，大湾区规模效率与纯技术效率同样在2014年达到峰值0.8，随后又降低至2017年的0.684。

图4显示，只有中山市达到了产业规模最优水平，最低值的香港的规模效率仅有0.155。进一步分析这些城市的规模报酬可知，除江门、中山与肇庆外，其余城市均表现为规模报酬递减，可见导致大多数城市综合效率低下的原因之一是实际投入过多，已超过应有的最优规模。

图4 2010-2017年大湾区各地区卫生支出规模效率历年平均值

综上所述，粤港澳大湾区卫生支出效率存在较明显的差异，且近两年来整体效率不断下降。如深圳、香港、澳门等地区均在2016年开始出现下滑，这些城市综合技术效率降低的主要原因是投入规模过大，造成规模效率损失。它们的经济发达反而容易造成政府对卫生支出把控不严，一味投入不求效率，最终导致支出结构偏离最优水平。

3 粤港澳大湾区卫生支出效率影响因素分析

DEA模型可以对各地区的卫生支出效率进行评估，但因无法测量其他可能影响效率的因素而需要对其他影响因素与效率进行进一步的回归分析。因此，本文采用国内外学者常用的Tobit回归模型进行分析[14-15]。

3.1 自变量选取

经济、政策、教育、人口等因素都可能影响卫生支出效率。本文借鉴前人的研究经验，从这4个角度选取5个影响因素进行分析。

3.1.1 经济发展水平

有研究表明，经济较发达、人均收入水平较高的地区通常有较高的卫生支出效率[16]，因为高收入人群对政府所提供的卫生服务常有更高的要求。本文选用人均GDP作为经济因素进行假设。

假设1：人均GDP水平可以促进政府卫生支出效率。

3.1.2 人口因素

理论上讲，人口规模越密集、城镇化水平越高的地区卫生服务网络越紧密，服务水平越高[12]。在此选用人口密度与城镇化水平作为人口因素进行分析。

假设2：人口密度越密集、城镇化水平越高的地区的卫生支出效率越高。

3.1.3 卫生政策因素

地方政府对于卫生事业的政策倾向可以对公共卫生事业发展产生影响，往往政府增加投入后会导致大医院与基层卫生机构资源配置不均[17]。在此选用卫生支出在财政总支出中所占比例反映卫生政策因素。

假设3：卫生支出占财政支出比例越高，对各地政府卫生支出效率越易产生负面影响。

3.1.4 居民受教育水平

从经验研究可以看出，当地居民教育水平越高，其政府官员素质与能力也会相应提高，从而对卫生支出效率产生促进作用[18]。本文选择高等院校在校人数占总人口比重代表居民受教育水平。

假设4：人口受教育水平越高越对政府卫生支效率出产生促进作用。

3.2 回归结果分析

运用Stata 15.1对各因素进行回归分析的结果如表1所示。人均地区生产总值(GDP)、城镇化水平与人口密度均在5%水平上显著，认为其为卫生支出效率存在显著性影响。

表1 粤港澳大湾区卫生支出效率影响因素的Tobit回归分析

从经济角度看，大多数文献认为高经济水平会对政府财政支出效率产生正面影响，但本文研究结果与假设1相反。人均GDP在5%的显著性水平上会对卫生支出效率产生较大的负向影响。这可能是由于粤港澳大湾区城市群经济水平都较发达，尤其是香港、澳门、广州、深圳等当地政府可能更加注重经济产出的提升。结合前文DEA分析，这些城市可能由于盲目投入大量财力而导致投入冗余，造成支出效率反而下降。

从人口因素角度看，人口密度与城镇化水平在5%水平上显著，且对卫生支出效率产生较大正面影响，符合预期。高密度的人口对卫生服务的要求也会相应提高，卫生机构必须更加有效地利用卫生费用，才能满足日益增长的人口的需求。

卫生政策与居民受教育水平对支出效率的影响与本文假设3和假设4不相符，分析结果不显著，其原因可能是大湾区城市发展较好，卫生投入规模已超出最优规模。并且由于香港和澳门为特别行政区，中央政府对于当地政府与财政监管存在困难，因此政策与教育水平影响不显著。

4 建议

4.1 构建粤港澳医疗圈，优化财政利用水平

粤港澳大湾区为经济发达地区，但大部分城市处于规模递增阶段，且GDP对支出效率产生负向影响。因此政府不应一味增加卫生费用，而应优化支出结构，增强区域内横向与纵向的联系，避免重复投入或空白投入。此外，香港与澳门特区老龄化日趋严重，慢性病多发，患者候诊时间过长[19]和较高的医疗福利。尽管卫生费用持续上涨，却未缓解公立医院的候诊压力。因此，应加强公立、私立医院间合作以弥补福利性服务的不足。广东省各市应加强基层卫生建设费用投入，学习港澳社区卫生中心的精细化管理，减少大医院就医压力；合理配置卫生支出费用，提高卫生支出效率；规划粤港澳优质医疗生活圈，鼓励社会资本投入，减少政府卫生支出，促进粤港澳医患交流，减缓港澳福利压力，促进广东基层医疗建设。

4.2 发挥区域人才辐射作用，注重医疗科技创新

粤港澳大湾区卫生支出效率下降的原因之一是技术效率的下降，因此要重视科技创新，运用大数据与人工智能等技术减少医疗浪费，提高财政支出效率。发展创新科技的前提是拥有创新人才。香港、澳门具有高水平的医疗技术与国家化的医疗体系，可利用其现有资源吸引国外医学领域领军人，再进一步辐射周边地区，带动广东省城市医疗卫生技术水平发展。广东省应与港澳地区建立更加紧密的卫生联系，出台港澳卫生技术人员入省创业就业的政策，鼓励港澳人才前往内地就业。广东省还应加快医学人才建设，建立医学人才培训基地，吸引香港与澳门的优秀人才来内地实习，增加与港澳专家交流的机会，共享技术成果，让粤港澳大湾区卫生合作充分发挥作用。

4.3 健全投入监督机制，科学配置卫生资源

高速的经济发展本可帮助政府改善当优化资源配置，但政府若忽视费用支出的后续监管，则会使大量卫生资金浪费，降低卫生支出效率，导致逐年递增的卫生支出并未带来支出效率的增加。因此，政府应建立相应的资金监管流程，严格监控资金动态，将卫生费用因地制宜地分配到各个领域。在保证现有医疗服务能力的基础上，合理分配资源，兼顾公平与效率，以各地群众需求为导向，重视公共卫生建设与人群健康管理，实现从治疗到预防的转型。广东省可借鉴港澳公立医院体系“管办分离”的原则，对财政拨款进行监督。港澳地区可加大对社会资本办医的支持力度，给予私立医院财政优惠，减缓“看病集中”的问题。

5 结语

本文在DEA-Tobit两阶段分析框架下，对2010-2017年粤港澳大湾区卫生支出效率及其影响因素的分析结果表明，各城市卫生支出效率差异较大，整体投入冗余。各政府应充分利用大湾区带来的合作便利，在医疗资源、卫生人才、学科配置等方面形成真正的卫生共同体，以提高卫生支出配置水平，减少卫生资源浪费。本文对于影响因素仅进行了初步分析，考虑不够充分。因此下一步拟纳入老年人口抚养比、文盲率等因素，构建相应的结构方程模型进行更加复杂全面的分析。