不同方式后内侧入路治疗Klammer Ⅲ型后pilon骨折的疗效观察

陈林清 王茗茗 邹艳贤 刘大洲

后pilon骨折为一类特殊骨折类型，介于踝关节骨折、pilon骨折之间，现阶段临床常见致伤因素较多，常见为旋转暴露、垂直暴力等，造成患者胫骨远端后方骨折块逐渐移向近侧，多数情况下合并距骨后脱位［1］。现阶段临床上后pilon骨折例数并不少见，临床对应治疗干预以切开复位内固定为主，但因复位困难、合并踝关节韧带损伤等特点，往往患者术后功能恢复状况较差，合并并发症，以内固定失效、骨折再移位、创伤性关节炎为主，相应术式为两种：后内侧入路、后外侧入路，内固定以前向后空心加压螺钉内固定为主，后向前选择空心加螺钉固定，采取钢板固定胫骨后方［2］。与临床传统螺钉固定相比较，利用支撑钢板内固定更加牢靠，利于患者后期踝关节功能锻炼。本文就后内侧入路治疗Klammer Ⅲ型后pilon骨折患者利用不同方式入路的疗效进行以下分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月～2018年12月收治的40例Klammer Ⅲ型后pilon骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各20例。纳入标准：①纳入对象经过临床确诊为骨折；②经过患者、家属治疗后自愿参与本次试验研究；③无凝血障碍、手术禁忌证者。排除标准：①影响本次研究顺利开展相关疾病；②不愿参与本次试验研究；③长期服用激素、存在骨质疏松患者。对照组中男11例，女9例；年龄24～64岁，平均年龄(42.5±7.4)岁。观察组中男12例，女8例；年龄23～67岁，平均年龄(43.6±7.2)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法 当患者入院时，及时评估骨折和软组织情况，及时予以合理措施处理患者的骨折和脱位，手法复位后，利用支具、石膏或外支架固定制动，减轻疼痛、促进肿胀消退。对照组行后内侧弧形切口，自跟骨结节上方10 cm处向远端沿跟腱内侧缘延伸，在内踝尖水平处弧形转向前方，指向足舟骨方向。将皮瓣牵开，显露踝管，显露后踝、内踝，骨折复位和内固定。观察组行内侧直切口，切口自跟骨结节上方10 cm处，向远端沿着跟腱内侧缘下行直至内踝尖平面。将踇长屈肌腱向内侧牵开，利用“外侧窗”将外侧骨块暴露，并显露胫后肌腱、趾长屈肌腱之间内侧骨块，保护患者神经血管束。“开书样”掀开后内侧骨块、后外侧骨块，复位胫骨关节面塌陷骨块，然后复位后内侧、后外侧骨块，并利用螺钉、支撑钢板固定。术后处理：所有患者术后均用踝支具固定2周，2周后拆线并进行踝关节主动活动，12周可完全负重。

1.3观察指标及判定标准 观察比较两组患者手术前后AOFAS评分、并发症发生情况。采取AOFAS评分对手术前、手术后14、30 d踝关节功能进行评分，总分100分，分值越高，患者恢复状态越差。并发症包括术后感染、肿胀、畸形、功能障碍。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术前后AOFAS评分比较 手术前，两组AOFAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。手术后14、30 d，观察组AOFAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为5.0%，低于对照组的30.0%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组手术前后AOFAS评分比较(,分)

表1 两组手术前后AOFAS评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组并发症发生情况比较［n,n(%)］

3 讨论

后pilon骨折为胫骨远端关节内骨折特殊类型，往往临床后pilon骨折患者合并下胫腓联合后韧带损伤，因韧带起源于后踝位置并止于外踝后方，能有效稳定踝关节稳定性。往往后pilon骨折同时可合并距骨后脱位或合并粉碎性外踝和内踝骨折。因此，临床上将pilon骨折称之为介于典型后踝骨折和pilon骨折之间一种类型，为不稳定骨折［3，4］。现阶段对上述患者选取治疗方案时，通过可靠复位，选择固定效果确切内固定物。多数情况下完全采取石膏固定为2～3周，开展负重功能锻炼时间为手术6～12周，完全负重行走为3个月时间［5］。

本研究表明，对临床Klammer Ⅲ型后pilon骨折开展内侧直切口，能有效提高临床治疗整体疗效，降低后续并发症发生率。结果显示：手术后14、30 d，观察组AOFAS评分均低于对照组，并发症率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。曹辉等［6］发生率研究中提出，开展后内侧直切口通过踇长屈肌、血管神经束之间将后pilon骨折显露出来，能降低术式引起的刺激，同时可较好展现术野，利于临床医师后续操作。直切口入路术式开展下，可有效降低术式对神经血管术激惹，并利用肌腱隙，将“外侧窗”“内侧窗”位置进行暴露，往往对患者开展后内侧切口后，能显露后内侧、后外侧骨块，术者可从容开展复位、固定。同时，术式开展中行一辅助切口，切口下能暴露内踝前丘骨块，有效降低伤口引起的并发症。通过开展后内侧直切口，患者术后机体恢复良好，有效降低术后并发症发生率，利于患者后期病情康复。

综上所述，对临床Klammer Ⅲ型后pilon骨折行内侧直切口，利于患者后续病情康复，有效降低并发症发生率，值得推广。