原发性小肠恶性肿瘤诊治1例

刘 君 吴广利 肖 欣 李 静 蔡译苇

滨州医学院附属医院消化内科 滨州 256603

1 病例资料

患者，女，81岁，因“间歇性腹痛2周，加重1周”于某院就诊。患者自诉腹部间歇性疼痛，阵发性加重；伴腹胀、排便不畅，近1个月体重下降约7.5 kg；查体：老年女性，痛苦面容。心肺查体未见明显异常。腹部未见胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，上腹部有压痛，肠鸣音活跃，约7次/分，移动性浊音阴性。完善相关检验检查：血常规：红细胞 3.7×109/L，白细胞 4.7×109/L，血红蛋白 93 g/L，中性粒细胞绝对值 2.8×109/L；大便潜血弱阳性；余检验均未见明显异常。腹部平片提示腹部部分肠管积气；腹腔动静脉超声未见异常。胃镜未发现病变。肠镜镜下所见的回肠末端及结直肠粘膜无明显异常。入院后给予对症治疗后腹痛症状无明显缓解，且持续存在排气排便不畅的表现。治疗期间多次复查血常规，血红蛋白呈进行性下降，不排除存在小肠占位性病变。征得患者同意后，行小肠胶囊内镜和小肠镜检查，胶囊内镜检查中发现回肠多发溃疡，检查结束时胶囊内镜滞留在回肠，考虑回肠存在肠梗阻。小肠镜通过大肠时顺利，进镜至距回盲部约40 cm处环周管腔狭窄，镜身无法通过。全腹+盆腔增强CT增强提示：①胶囊内镜位于回肠中段，远端回肠壁增厚，局部管腔狭窄；②小肠节段性肠壁不规则增厚；③盆腔内小肠积液、扩张。完善上述检查后请直肠肛门外科会诊，考虑该患者存在小肠占位并不完全性肠梗阻，且小肠内有胶囊内镜残留，具备手术指征，建议患者转科进行手术治疗。转科后行腹腔镜探查术，探查见小肠距离回盲部约15 cm处可见明显狭窄。证实诊断后行部分小肠切除术，术后病理为小肠低—中分化腺癌。术后患者腹痛症状迅速缓解，病情稳定后出院。嘱患者院外规律复诊，并定期做化疗等综合治疗。

2 讨论

小肠是人体消化道中最长的器官，小肠疾病的发病部位较深且具隐匿性，而且受小肠部位、走向、活动度等多种因素的干扰，通常缺乏特异性表现[1]，使原发性小肠恶性肿瘤的临床诊断难度较大，极易被误诊误治。相关医学数据显示，原发性小肠肿瘤的发生率约占胃肠道肿瘤的5%左右；其中，恶性肿瘤仅占胃肠道恶性肿瘤的1%～2%[2]。近些年，小肠恶性肿瘤的发病率略有上升的趋势，该病的主要发病部位是十二指肠，腺癌是最常见的病理类型，其次为类癌、恶性淋巴瘤和间质瘤[3]。该病男性比女性多发，发病机制可能与以下因素有关：①不良的饮食习惯，如高脂低纤维素饮食，吸烟，酗酒等。②遗传因素。此类疾病的癌前病变主要有家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉性结直肠癌等家族相关性疾病，考虑其发病机制可能与遗传基因有关。该病早期可无症状，当肿瘤体积较大时会出现压迫、出血等各种症状，当出现消化道症状时，患者多处于疾病的晚期。

由于大多数患者确诊时已经处于疾病的晚期，因此，选择灵敏度高的检查手段，对提高早期诊断率有重要意义。目前的检查方法主要分为影像学检查和内镜检查两大类。普通CT可以判断肿瘤的部位、大小和病变范围，但对于早期病变的灵敏度较低。多层螺旋CT检查通过使用造影剂使肠腔充盈，可准确进行病灶定位，对早期的小肠肿瘤的诊断率较高。该检查处理技术强大，对病灶部位、肠壁厚度、肠系膜等情况可全面清晰显示[4]，便于评估患者的临床分期，是诊断小肠恶性肿瘤的首选检查；内镜检查主要包括胶囊内镜、小肠镜和腹腔镜。胶囊内镜具有无创性，但不能进行病理活检，肠梗阻是禁忌症；小肠镜可以对小肠肿块进行病理活检，并对小肠出血等情况给予治疗；腹腔镜检查主要针对侵出浆膜的肿瘤，当发现病变时可以在腹腔镜下及时手术。

对于诊断明确的患者，要尽早手术治疗。目前，原发性小肠恶性肿瘤主要采用手术治疗联合术后化疗的综合治疗。手术治疗原则如下：①术中尽量做到根治切除，一般选择包括肿瘤在内的10～15 cm的手术切缘[5]；②对于病灶发生远处转移的晚期患者，当出现肠梗阻等并发症时，可以采用姑息手术治疗缓解临床症状；③术后可根据病理结果，选取化疗方案。手术方式包括开腹手术及腹腔镜手术。现阶段对小肠肿瘤的临床研究较少，期待相关的前瞻性研究结果。相信随着医学的不断发展，在不久的将来定能有权威有效的临床指南来指导诊疗，提高患者的生存率及生活质量。