不同大小卵巢囊肿腹腔镜下剥除术后卵巢储备功能的变化

褚伯良，陈芸，陈瑛瑛

（湖州市妇幼保健院，浙江 湖州313000）

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术是治疗良性卵巢囊肿的首选。 研究认为，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术可致术后卵巢储备能力降低[1-3]。近年，抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）日益成为早期卵巢储备功能评价的可靠指标[2，4]。本研究观察不同大小卵巢囊肿术后AMH 水平，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1月-2018 年1月在本院行腹腔镜下行卵巢良性囊肿剥除术的卵巢囊肿患者99 例。 纳入标准：（1）年龄25-35 岁；（2）B超提示卵巢囊肿伴有腹痛、痛经等相关症状者；（3）每2 个月复查B 超，连续3 次提示囊肿未消失者；（4）血清CA125 或CA199 升高；（4）病理证实为良性囊肿。排除标准：（1）既往有卵巢、输卵管手术史；（2）多囊卵巢综合征；（3）卵巢早衰；（4）术前3 个月使用激素治疗或口服避孕药；（5）合并妊娠者；（6）3-4 期内异囊肿[5]。 99 例中因失访或术后妊娠而退出者共剔除8 例，最终91 例纳入研究。术前均经超声检查明确囊肿大小。根据囊肿长径分为大囊肿组（＞5cm），共47 例，小囊肿组（≤5cm），共44 例。 两组术前一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 详见表1。 本研究经医院伦理委员会讨论通过，且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 末次月经结束后3-5 天内入院行腹腔镜卵巢良性囊肿剥除术， 所有患者均在气管插管全身麻醉下进行，并由同一组手术医生完成。 明确囊肿位置后， 在卵巢囊肿表面卵巢皮质最薄处剪开卵巢皮质，暴露牵拉囊肿，逐渐分离囊壁与皮质间隙，完整剥除囊肿、囊壁，术中卵巢创面止血均采用可吸收线缝合止血法。 于术前及术后1、6 个月测血AMH 水平。 抽取静脉血5mL 采用ELISA检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以（±s）表示，同组间比较采用配对t 检验，不同组间比较采用独立样本t 检验。

2 结果

术前两组AMH 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，两组术后1 个月AMH 水平均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 个月，大囊肿组AMH 水平仍低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）； 而小囊肿组与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）组间比较，术后1、6 个月大囊肿组AMH 水平较小囊肿组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术前与术后AMH 值比较（±s，ng/mL）

表2 两组术前与术后AMH 值比较（±s，ng/mL）

与术前比较*P＜0.05，与小囊肿组比较#P＜0.05

组别 n 术前 术后1 个月 术后6 个月大囊肿组 47 3.24±1.23 1.86±0.91*# 2.69±1.14*#小囊肿组 44 3.49±1.17 1.98±0.74* 3.24±1.56

3 讨论

部分卵巢囊肿会减少受孕几率，合并卵巢囊肿的不孕患者在切除卵巢囊肿后妊娠几率增加[6]。 长径＜5cm 的卵巢囊肿若早期不予治疗，会增加扭转、破裂、恶变的机会，且随着囊肿增大，正常卵巢组织破坏增加，影响卵巢功能，故卵巢囊肿无论长径大小，一般建议手术治疗[6-7]。 但手术会破坏卵巢的储备功能。卵巢储备功能异常可导致不孕，月经紊乱，甚至卵巢早衰等。 检测血清AMH 水平可预测女性生育能力，制定合理的生育计划；在手术、化疗、放疗等治疗前， 又可评估患者的预后或术后生育能力，为采取为个体化治疗提供依据。

AMH 是一种二聚体糖蛋白，属于TGF-β 超家族成员， 其主要由窦前和窦状卵泡颗粒细胞分泌，在始基卵泡中不表达，而在窦前卵泡以及小窦状卵泡（≤4mm）中强表达，但随着卵泡逐渐增大，AMH表达逐渐减少， 在8mm 以上的窦卵泡中表达逐渐消失，在闭锁卵泡中不表达，故可直接反映始基卵泡池的大小。 血清AMH 水平与卵巢中的窦前卵泡及小窦状卵泡的数量呈正相关[8]。 25 岁以后的女性血清抗苗勒氏管激素水平与非生长卵泡募集高度相关，故AMH 也是预测卵巢反应性的良好指标[9-10]。有报道提示，35 岁以前AMH 无剧烈波动，35 岁后AMH 水平呈直线下降[11]，故本研究以25-35 岁女性为对象。 AMH 灵敏度高，且不受月经周期、内分泌激素等因素干扰[12]，可用于检测外科手术后卵巢储备功能的变化[13-14]。有学者发现，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后血清AMH 水平显著降低， 而其他卵巢储备试验没有任何变化[15]，说明AMH 可作为一个评估卵巢储备功能的直接标志物，用于卵巢储备功能的临床评价。

研究认为， 卵巢囊肿腹腔镜术中止血方式与术后卵巢储备功能有关， 缝合止血和电凝止血有统计学差异[16]。本研究术中均采用缝合止血方法，排除了因缝合方式差别带来的AMH 差异。 结果显示，腹腔镜术后两组AMH 水平均显著下降，明确了手术对卵巢储备功能的影响。术后6 个月，小囊肿组卵巢储备功能逐渐恢复至术前水平， 与史精华等[17]的研究结果相符，而囊肿大者卵巢功能仍未完全恢复， 说明卵巢囊肿直径大小与术后卵巢功能的下降有一定的关系。作者认为，卵巢囊肿大小与术后卵巢功能的关系可能有：（1）卵巢大囊肿对卵巢皮质的压迫作用较明显， 术中可见囊肿表面的正常卵巢皮质变薄， 剥离囊肿时容易带走更多皮质，导致卵泡丢失；（2）较大卵巢囊肿残留极薄的卵巢皮质，血供越少，导致卵泡缺血性丢失增加。

综上所述，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术对卵巢储备功能有影响，并且与卵巢囊肿大小有关。 临床手术中应仔细操作， 尽量减少正常卵巢组织的破坏，以保护患者卵巢功能。同时对卵巢囊肿较大的育龄女性， 可以通过检测AMH 水平来评估卵巢的功能，术后给予积极保护，以恢复卵巢功能。