“移动窗”技术在锁骨骨折内固定装置取出术中的应用

季斌，赵增斌，林越仙，冯祁军，杨东方，吴可沁，刘师良

（嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴 314000）

在锁骨骨折愈合后行内固定装置取出术中，如何贯彻微创理念、减少手术创伤一直是广大学者研究的课题。 本文利用“移动窗”技术，经小切口行锁骨中段骨折内固定装置取出术， 取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）单纯锁骨中段闭合骨折， 未合并其他影响术后疗效及功能判断的损伤；（2）骨折处行钢板内固定治疗的患者；（3）影像学显示骨折已愈合。 排除标准：（1）开放性骨折、病理性骨折患者；（2）合并影响疗效评价疾病的患者，如肩袖损伤、阿尔茨海默病等；（3）内固定术后有植入物松动、断裂的患者；（4）术后难以配合随访的患者。 选择本院2016 年1月-2018 年1月符合上述标准的患者60 例，其中采用“移动窗”技术取内固定的患者30 例为“移动窗”组；采用常规手术方法的患者30 例作为对照组。 两组在性别、年龄、损伤部位、骨折AO 分型[1]、骨折愈合时间等一般资料上差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组术前一般资料比较

1.2 手术方法 所有手术均由相同资质的一组医师主刀完成。（1）“移动窗”组：手法触诊确定钢板位置，用记号笔画出钢板轮廓。 C 型臂X 线机透视确认螺钉位置并标注。设计手术切口并在皮肤表面标记（图1）。 臂丛麻醉平稳后取仰卧位，患肩垫高，常规消毒铺巾。 根据术前设计切口，在螺钉植入集中区域中心视术中情况切开长约0.8～1.5cm 的切口，逐层分离组织直到分离至需要显露钢板螺钉区域。利用“移动窗”技术的原理，采用小拉钩或止血钳左右移动手术切口视窗，骨膜剥离器将钢板表面组织分离，显露钢板螺钉后逐个取出螺钉，一般利用2-3 个小切口。 取出所有螺钉后从远端切口处插入骨膜剥离器， 沿钢板表面潜行分离钢板表面瘢痕组织，然后用骨膜剥离器轻柔撬拨钢板，并从最近端或最远端的切口抽出钢板。C 型臂X 线机透视确认内固定物，特别是钢板外的螺钉、克氏针完整取出。生理盐水冲洗切口后逐层缝合。（2）对照组：按照传统开放手术沿原切口瘢痕全层切开，充分显露钢板及螺钉后取出内固定物。 术后处理同“移动窗”组。比较两组切口长度、出血量、手术时间、疼痛视觉模拟（VAS）评分、住院时间、并发症以及汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分[2]、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分[3]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，并采用独立样本t 检验。

图1 右锁骨中段骨折术后行内固定装置取出术。 1A：术前右锁骨正位片，右锁骨骨折内固定术后13 个月；1B：术前手术切口的设计；1C：手术中利用“移动窗”技术，小切口取出螺钉；1D：从切口处抽出钢板；1E：逐层缝合切口。

2 结果

60 例术后均获得随访，随访时间10-12 个月，平均（11.50±3.14）个月。“移动窗”组切口长度、出血量、手术时间、术后24 小时VAS 评分、住院时间、术后7 天HAMA 评分、术后7 天HAMD 评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表2。其中，对照组有2 例切口周围皮肤坏死，愈合不佳，换药清创后愈合；1 例感染， 切开引流二期清创后治愈；“移动窗”组30 例均未出现明显并发症。

表2 两组手术指标比较（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）

与对照组比较**P＜0.01

组别 n 切口长度（cm） 出血量（mL） VAS 评分 HAMA 评分 HAMD 评分“移动窗”组 30 4.25±1.32** 10.24±5.12** 1.3±1.1** 5.3±1.3** 6.4±2.2**对照组 30 11.31±2.54 60.32±23.43 5.7±3.2 13.4±4.6 16.3±4.8手术时间（min）28.5±7.9**45.3±18.0住院时间（d）0.83±0.11**4.21±4.76

3 讨论

锁骨中段骨折术后内固定装置取出术， 目前以开放手术为主，经初次手术切口全层切开，取出内固定装置，但手术创伤较大。 “移动窗”技术是微创手术中常用的手术技巧，以往多用于骨盆骨折，术中切开小切口作为手术视窗， 后利用拉钩移动手术视窗完成邻近部位手术操作， 而不延长或增加切口。 本研究将“移动窗”技术探索性应用于锁骨中段骨折内固定装置取出术中， 通过术前的仔细定位、周密设计，通过2-3 个小切口即可取出内固定装置。

术前明确诊断骨折愈合情况是关键，可依据X线检查确定骨折的愈合、 内固定物周围骨痂的包裹以及内固定完整程度等情况。 “移动窗”技术取出锁骨骨析内固定装置适用于内固定相对简单、螺钉分布集中且骨折明确并完全愈合的患者。 术前应利用C 型臂X 线机精确定位钢板及螺钉的位置，并在皮肤表面用记号笔标注，特别是钢板以外的螺钉。 锁骨表面皮肤组织较为疏松，术前切口设计建议以螺钉植入集中区域为中心， 长度兼顾周围螺钉，锁骨表面的皮肤具有较好的牵拉性，视术中情况一般切开长约0.8～1.5cm 的切口，并通过工具牵拉，移动手术视窗，一般可兼顾左右相邻4 颗螺钉的取出。 如钢板距离较长，钢板外螺钉较多、分布比较分散，亦不必过分延长手术切口，只需再增加辅助小切口即可。 螺钉取出前应彻底清除包绕螺钉钉尾的骨痂以及长入钉尾的软组织， 保证螺丝刀完全插入螺钉钉尾， 与螺钉凹槽完全贴合后再取钉，防止螺钉滑丝。 钢板取出过程中因有大量骨痂的包裹， 可能取出困难， 此时切勿暴力撬拨，防止医源性骨折的发生，如无法取出，应立即转为开放手术。 内固定取出后应常规行C 型臂X线机透视，确认内固定物已完全取出。 术中冲洗是降低术后感染的有效措施，本组采用50mL 注射器插入切口冲洗，彻底冲洗出血凝块、炎性肉芽、金属屑、骨痂碎屑等组织，降低了感染率。 缝合中由于切口较小， 切口的两端缝合操作较困难， 本文“移动窗”组采用强生公司提供的（Vicryl Plus 2-0控释缝线VCP775D 爱惜康）缝合皮下组织，利用其“一针一线”的设计可严密缝合切口。

利用“移动窗”技术经小切口行锁骨中段骨折内固定装置取出术相对于常规开放手术优势明显：（1）手术创伤更小。 无论是切口长度、出血量、手术时间均明显优于常规开放手术。（2）术后恢复更快。 由于手术时间缩短、创伤更小、疼痛减轻，住院时间缩短，符合快速康复外科的理念和要求。 本文“移动窗”组均在24 小时内出院，大大缩短了住院时间。（3）并发症更少。手术创伤小、手术时间缩短减少了切口暴露时间，降低了感染率[4]。（4）患者焦虑抑郁情绪减少。 微创的手术使患者心情更放松，焦虑抑郁情绪减少，本组HAMA 评分、HAMD评分较对照组明显降低。（5）手术操作简单。整个手术过程无需特殊的设备，有一定临床经验的骨科医师经过短期的培训练习即能快速掌握， 适合在基层医院推广。