邓伟教授治疗难治性原发性肾病综合征临证经验

赵琦 邓伟

【摘 要】 邓伟教授认为原发性肾病综合征病属中医之“水肿”等病，因肺、脾、肾失调，正不胜邪而起病。单纯西医治疗，病因不除，而激素为外来火热之品，加之儿童病久，耗气伤阴，阴阳失衡、脏腑失调，病常难复。在治疗儿童反复发作性难治性肾病综合征方面，中医药具有减毒增效之功，中西医结合、调理脏腑气血阴阳，收效良好。

【关键词】 经验;反复发作性原发性肾病综合征;激素减停

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）17-0066-02

原发性肾病综合征（PNS）[1-3]约占原发性肾小球疾病的35%～50%，是指大量蛋白尿（成人>3.5g/L）、明显水肿、低蛋白血症（<30g/L）和（或）高脂血症组成的临床症候群，其病因繁杂，肾小球各种病理类型临床均可见到，发病机制尚未完全明确。目前仍以糖皮质激素作为PNS西医治疗的首选药物，而其中难治性肾病综合征（RNS）临床表现不一而足，或为激素依赖，或激素治疗无效，或因激素副作用不耐受而难以继续用药，或反复发作[4]。激康抵抗型[5]是指经足量激素等正规治疗8周而尿蛋白（UP）及浮肿无好转;激素依赖型是指在减药时再次发作者;反复发作型是指NS完全缓解后1年内发作4次以上，或半年内复发大于2次者。具有易复发、预后差的特点，临床治疗非常困难。

邓伟教授从事临床工作30余年，致力于中医药防治肾脏疾病等方面的研究，曾先后师从中医泰斗周仲瑛、国医大师张磊等。擅于治疗各种肾内科及老年性疾病，在中医杂病等方面也有丰富的临床经验。邓伟教授认为RNS属“水肿”“虚劳”“尿浊”等病的范畴，常有脾肾阳虚水泛证、阴虚湿热壅盛证、本虚湿浊夹瘀证、气阴两虚证、以及脾肾阳虚证等。本病治疗中医药应贯穿其中，审症求因、扶正固本以祛邪，以利于激素撤减、缩短病程，取得较好疗效。现将邓伟教授运用玉屏风散加减治疗RNS医案一则介绍如下，以供临床参考。

1 案例实录

周某，女，6岁， 2016年7月28日因“浮肿伴尿检异常2年”由门诊以“肾病综合征”收入院。2年前患儿感冒后出现眼睑及双下肢浮肿，尿量基本正常，于当地医院查UP3+，诊断为肾病综合征，予足量强的松（35mg/d）口服1周后UP转阴。2015年3月及4月，激素两次减为隔日15mg时，患儿均于感冒后出现UP+，强的松改为15mg/d，1周后UP转阴。后自测UP持续阴性。2015年6月26日（激素减至隔日15mg）患儿无明显诱因出现UP2+，于当地医院予原剂量激素及抗凝等治疗12天效差，UP3+，激素加至早10mg，中晚各5mg，6天后UP转阴，10天后激素改为20mg顿服，2个月后激素减为隔日20mg，后每2周减2.5mg，2015年12月26日激素停服，共17月余。2015年12月12日加服来氟米特片10mg，每天1次，逐渐减停，疗程4个月，后尿检正常。2016年4月20日患儿咳嗽，UP+，当地医院予抗感染、抗凝治疗6天效差，UP2+，服用激素早10mg，中晚各5mg，11天后UP转阴，2天后激素改为20mg顿服后出院。后患儿自测晨起尿检持续阴性，下午UP-至+。近1个月患儿行2次拔牙术，2周前激素减至20mg隔日顿服。5天前患儿自测UP+，眼睑浮肿，小便泡沫增多，遂来诊。入院症见：眼睑轻度浮肿，咽喉肿痛，无发热、咳嗽，汗出较多，手足心热，纳眠可，小便量可，泡沫偏多。神志清，精神欠佳，咽腔充血，双侧扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物。舌红，苔薄黄，脉细数。双肾叩击痛阴性。余无异常。辅助检查：尿常规UP+，883.8mg/24h。免疫六项：免疫球蛋白G2.8g/L，补体40.0g/L，余无异常。西医诊断：肾病综合征。给予强的松（20mg，隔日1次）口服抑制免疫，诱导UP转阴，余抗凝、抗感染等。中医诊断：尿浊-气阴两虚兼血瘀证。中医治疗：以益气养阴、活血化瘀为主要治法。方药：黄芪20g，白术10g，防风6g，五味子10g，太子参15g，山萸肉10g，生地10g，菟丝子10g，桑寄生10g，芡实15g，覆盆子15g，菊花10g，玄参10g，丹参10g，桃仁10g，炙甘草6g，水煎服。辅以丹参川芎嗪针（贵州拜特制药有限公司，批号：H52020959）活血化瘀，百令胶囊（杭州中美华东制药有限公司，批号：Z10910036）以益气养阴。穴位疗法：给予耳针（以王不留行子耳穴压豆按压肺脾肾、内分泌、三焦），以益气扶正、疏经利水。灸足三里、三阴交，共调气血阴阳。低频脉冲电治疗刺激肾俞、关元、水道，以补肾活络利水。7日后UP转阴，眼睑无浮肿，手足心热、汗多较前好转，咽腔无明显充血，双侧扁桃体I度肿大。又8日后患者汗出减少，偶感手足心热，双侧扁桃体无肿大，二便正常，UP 92.1mg/24h，上方减菊花、玄参，家属要求出院。2017年1月15日停用激素后，上方再减生地。患者出院后，定期门诊复查至今未复发。

2 小结

患儿病程2年，反复5次，激素敏感依赖。病机为小儿形气未充、脏腑娇嫩，外邪伤及脾肾，脾不运化，肾不气化，气虚不能固摄，精微不能输布、封藏而下尿，发为尿浊。激素等火热之品壮火伤阴，阴虚则火旺，故见汗出及手心热。本病以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主，《诸病源候论·水病诸候·水道身肿候》曰：“水病者，由脾肾俱虚故也。肾虚不能宣通水道，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗溢皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”本病在发生与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感外邪，生湿，化热致瘀而生邪实，所谓因虚致实;邪气伤正，正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、迁延不愈的临床特点。辨证为证属“气阴两虚兼血瘀”，治以益气滋阴，化瘀祛湿等法，玉屏风散益气实卫，且可降蛋白[6]、利尿;五味子敛汗;芡实、山茱萸健脾固肾;太子参补脾肺之气阴;生地、覆盆子滋肾阴;菟丝子、桑寄生温补脾肾，可部分替代激素;丹参、桃仁通肾络;菊花、玄参祛风清热散结;炙甘草调和诸药。中西医结合治疗，使病情完全缓解且降低激素治疗的不良反应，激素撤减过程中，未见复发，疗效较好。

参考文献

[1]周柱亮，汪建国，单福军，等.肾小球疾病165例临床与病理分型[J].解放军医药杂志，2001，13（6）：429-430.

[2]施素华.中国36379例肾小球疾病病理分型及流行病学分析[D].福州：福建医科大学，2012.

[3]ZYYXH/T104-2008，原发性肾病综合征[S].

[4]李忠.难治性肾病综合征治疗对策及原因分析[J].中國医药指南，2011，9（9）：178-180.

[5]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南.中医病症部分[M].北京：中国中医药出版社，2008.

[6]陈其元.黄芪对肾性蛋白尿的治疗作用[J].时珍国医国药，2001（11）：1016-1017.

（收稿日期：2019-06-28 编辑：陶希睿）