张锡纯运用芡实经验探赜

谭霞 刘喜平 陈卫东

【摘 要】 张锡纯是清末民初著名的医学大家，著有《医学衷中参西录》，其用药遵《神农本草经》，临证用药时亲自尝试，不为古之准绳所限制，扩大了许多药物的使用范围，对临床用药颇具指导意义。芡实具有益肾固精、补脾止泻、除湿止带的功效，现代常用于治疗遗精滑精、脾虚久泻、白浊带下等疾病，而张锡纯药物新解，将其运用于冲脉上逆所致的喘息、呃逆、噎膈、吐衄、奔豚气、痰饮等病症中，文章对张锡纯临床运用芡实经验进行总结。

【关键词】 张锡纯;芡实;临床运用

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）17-0059-02

芡实首载于《神农本草经》，列于上品药中，谓其“甘，平，无毒。治湿痹，腰脊膝痛，补中，除暴疾，益精气，强志，令人耳目聪明。”李时珍谓其“止渴益肾”“味甘平，腴而不腻。食之者能使华液流通，转相灌溉……”[1]，《本草备要》谓其“甘涩，可固肾益精，补脾去湿”，临床常用于治疗遗精带下等滑脱不禁之病症，张氏对于芡实的运用，除诸家本草之外，另有发挥，现将具体运用总结如下。

1 芡实配赭石

1.1 治疗喘证 张锡纯对于喘证的辨证，首辨脏腑，分为因肝肾致喘和因肺致喘，对于肝肾致喘其有因于“肾虚不能统摄其气化者”，有因于“肾虚不纳气兼元气虚脱者”，有因“肝火气逆而夹冲胃之气上冲致肺之吸气不能下行者[2]332”，对于因肺致喘者，张氏则辨外感或内伤致喘。肝肾致喘中因冲胃气逆作喘者，张锡纯自拟参赭镇气汤，方中重用赭石，以其重坠之性，降上逆之冲气，伍以芡实之收涩而敛上逆之冲气，一降一敛，其冲气自安其宅，佐以党参益肾中元气，山药、山茱萸滋肾中真阴，肾中阴阳充足，则肾之气化闭藏正常，肾冲二气各行其道而无上逆之弊，生龙骨、生牡蛎两者纳气平喘，苏子降肺气而平喘以治其标，全方配伍后，可使肾中阴阳二气充实，上逆之冲气自可下降而喘息自除。现代研究[3]证明芡实中的芡实多糖对于金黄色葡萄球菌、酿酒酵母、枯草芽孢杆菌、大肠杆菌均有抑制效果，故其对于感染多种微生物所致的喘证均可运用。

1.2 治疗呃逆 呃逆在《素问·宣明五气论》称之为噦，认为“胃为气逆”则哕，朱丹溪首将本病称之为“呃逆”。李用粹《证治汇补》提出呃逆的治疗原则总以“降气化痰和胃为主，并随证加减。”叶天士认为“肺气郁痹及阳虚浊阴上逆也可致呃。”张锡纯则提出“冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常，转而上逆，致呃逆连连不止[2]413”，提出冲胃之气上逆致呃观点，其门人高如璧继承其思想，在治疗呃逆一证时，病人兼小便不通，剧时堵塞咽喉，息不能通，予以赭石重镇以复上逆之冲气，辅以芡实之收涩以敛冲气之浮越，则上冲之气自平，且芡实合山药两者稠厚多汁以滋下元肾阴、益胃中津液，复以党参助肾之气化，佐以牛蒡子体滑气香下行利咽，纵观全方，可使肾中精气满盛，冲胃二气复其下行，而呃逆自止，诸证自除。高志生等[4]运用平肝固肾法（方中以旋复花、代赭石平肝，芡实、熟地固肾）治疗中风后顽固性呃逆，治疗组在症状的改善上较对照组有显著差异，故用芡实治疗呃逆临床可获良效。

1.3 治疗吐衄之证 《素问·厥论》曰：“阳明厥逆衄呕血”，张锡纯遵《内经》之旨，认为“胃腑以息息下行为顺，若其不下行而上逆，则血随气逆，而成吐衄之证[2]407”。故其在治疗吐衄时，总以降胃之品为先。其在治疗下元虚损，中气衰惫，冲气、胃气因虚所致的吐衄时，自创保元清降汤。方中，代赭石重镇降胃气镇冲气，党参补下焦虚损，益中焦气化，芡实、山药、白芍收敛固涩使冲气无上逆之机，复以牛蒡子体滑下行，加强镇冲降胃之功。如此可充下焦之虚损，益中焦之气化，降上逆之冲气、胃气，而达气顺衄止之功。王琦等[5]认为张氏治疗此病时虽属气机上逆之证，但本质上来讲属于脾胃或肾脏虚损或者中气不足，治疗上应补其虚损治其本，同时辅以镇冲降逆之药物治其标，方可收到满意疗效。

2 芡实配旋复花以镇冲平噎

《素问·通评虚实论》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎和忧、恚、气、寒、热五膈，叶天士则提出“脘管狭窄，不能食物，噎膈渐至。法当苦以降之，辛以通之。”[6]张锡纯对于噎膈提出，“其贲门积有瘀血者十之七八”“无论噎膈病因如何，先服其自拟参赭培气汤”[2]335-336，本病可与现代医学中的“胃癌”互参。张锡纯在治疗冲气夹胃气上逆而致噎膈时，予以参赭培气汤加芡实、旋复花治疗，方中党参大补中气;以赭石、旋复花镇冲平冲;半夏和胃降逆;芡实、肉苁蓉补肾敛冲;天门冬、知母、当归、柿霜饼滋阴生津补血，并可防止党参、半夏之燥热，如此配伍，可达气血充、冲气降、胃气复、肾气实之功效。柴可群[7]运用中医中药治疗胃癌时，喜用四君子汤加山药、芡实健脾益气以扶助正气，再辅以抗肿瘤中药联合治疗。有学者[8]研究认为芡实中硒含量比较突出，有抗肿瘤作用。

3 芡实配山药以固精通淋

《内经》称淋病为淋，张仲景在其《金匮·消渴小便利淋病脉证并治第十三》描述到“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中”。孙思邈在其《千金要方》中将淋证分为石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋五类。张锡纯治疗淋证，创立了膏淋汤及劳淋汤，其认为两者在病情发展过程中均存在肾脏虚损，虚热内生之病机，肾虚闭藏失司，精液滑脱，虚热扰及膀胱，故可使膀胱熏蒸津液代谢失常，小便失其澄清，日久皆可成淋。两方中，均用山药、芡实补脾益肾固精，白芍滋阴清热利小便，或辅以龙骨、牡蛎之收涩以敛滑脱之肾精，生地滋阴清虚热，并予以党参斡旋其气化，或辅以阿胶滋补阴血加强山药、芡实滋阴填精以固下焦，知母滋阴清解虚热。两方配伍后，均可使肾精复，阴液足，虚热消，小便、肾精各循其道而滑脱自止。阮诗玮[9]运用膏淋汤加减治疗尿道综合征患者收获良效，现代研究发现芡实醇提物具有降低糖尿病肾病大鼠尿蛋白的作用[10]。

4 芡实配桂枝以敛冲降气

对于奔豚气，张仲景在《金匮要略》中论述“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草汤主之”“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，兼从惊恐起。”认为奔豚气其病因有因惊恐而致肝肾之气上逆者，有因汗后阳虚，寒气、水气上冲者。张锡纯遵仲景之意，治疗因误治后伤其下焦气化而至冲气上逆之奔豚气时，予以仲景所制桂枝加桂汤加减，方中予以桂枝平冲降逆，其认为桂枝一味，独具升降两性，故可与降逆药配伍以降其逆气，山药、芡实相伍，补肾滋阴，敛戢下焦之元气归根、冲气下行，龙骨、牡蛎加强收敛之功，使上冲之气顺时而下，再予以芍药、黄柏以泻肝肾之相火，并可制约桂枝之热，麦芽与鸡内金善化物而运化诸药。诸药并用，可达滋肾、安冲、降气之功，而奔豚自止。

5 芡实配半夏以滋肾化痰

“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之根”，张锡纯在此基础上认为肾中闭藏失司，可导致膀胱气化失常，其膨胀后不能引胃中之水气下行，而为痰饮之由来。“冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散”[11]，因冲脉与少阴之脉并行，故肾中气化不行可使冲气上逆，冲脉隶属阳明，故冲气上逆后胃气亦上逆，不能下行以运化水液，此痰饮形成之又因，故张氏认为痰饮之本在肾，痰饮之标在胃。其创制理痰汤，方中重用芡实一两为君，补肾固精敛冲，半夏降胃化痰，两者配伍，一降一敛，一补一化，则化痰之本源，再配伍黑芝麻、柏子仁之滋润多汁，一以助芡实之补益，一以制半夏之热，芍药滋阴清热而利小便，茯苓淡渗利小便，两者配伍使痰饮之邪由小便而解，佐以陈皮行气化痰，运行诸药而无滞涩之力。全方配伍后，可达安冲、降胃、化痰之功。

6 小结

张锡纯用药遵《神农本草经》，用药必亲自尝试。其对于中药芡实的运用不落窠臼，其认为芡实一药而俱补虚收敛之性，故对于肾中亏虚、冲气上冲所致的喘息、呃逆、噎膈、吐衄、奔豚气、痰饮等各类疾病，芡实可益肾补虚，收敛冲气使之下行而安其故宅，极大地扩大了芡实的功效及主治范围，对于临床使用芡实具有极大的指导意义，并进一步为芡实的现代药理学研究提供了理论支持。

参考文献

[1]李时珍编著.本草纲目[M].张守康等校注.北京：中国中医药出版社，1998：810.

[2]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西科学技术出版社，2009：332，335-336，407.

[3]李湘利，刘静，燕伟，等.芡实多糖的抗氧化性及抑菌特性[J].食品与发酵工业，2014，40（11）：104-108.

[4]高志生，倪烨，肖晓，等.平肝固肾降逆法治疗中风后顽固性呃逆疗效观察[J].辽宁中医杂志， 2015，42（1） ：98-99.

[5]王琦，李浩.张锡纯冲气上冲证理论的临证经验[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（2）：231.

[6]葉天士撰.临证指南医案[M].苏礼等整理.北京：人民卫生出版社，2006：160.

[7]王泽明.基于数据挖掘的柴可群教授辨治胃癌用药分析及经验总结[D].杭州：浙江中医药大学，2017：15.

[8]刘琳，刘洋洋，占颖，等.芡实的化学成分、药理作用及临床应用研究进展[J].中华中医药杂志，2015，30（2）：478.

[9]李丽洁，俞 跃，许勇镇，等.阮诗玮教授运用膏淋汤治验四则[J].亚太传统医药，2018，14（7）：122-123.

[10]杨晓曦，程晓晨，卢育新，等.芡实醇提物对糖尿病肾病大鼠肾功能的影响及其体外抗氧化能力测定[J].国际药学研究杂志，2015，42（3）：380-385.

[11]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：111.

（收稿日期： 编辑：陶希睿）