经皮椎间孔入路及椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症50例的疗效分析

潘科 李志伟 彭浩 梁春平

【摘要】 目的 观察经皮椎间孔入路及椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 50例腰椎间盘突出症患者， 均行经皮椎间孔入路及椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术， 分别于术前及术后1周、1个月、3个月评价所有患者的视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）， 并于术后3个月随访时按照改良Macnab标准评价患者的临床疗效。结果 所有患者术后1周、1个月及3个月的VAS评分分别为（1.88±0.95）、（1.62±0.65）、（1.41±0.67）分， 均明显低于术前的（7.53±1.01）分， 术后1周、1个月及3个月的ODI分别为（29.62±5.84）%、（18.21±2.62）%、（15.41±1.73）%， 均明显低于术前的（75.20±9.12）%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月随访时按照改良Macnab标准评价， 优32例， 良14例， 可2例， 差2例， 优良率为92.0%。结论 经皮椎间孔入路及椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的创伤小， 并发症少， 术后能早期下地行走， 患者能够有效减轻疼痛， 术后恢复较快， 可作为治疗腰椎间盘突出症的首选方式。

【关键词】 腰椎间盘突出症;椎间孔镜;髓核摘除术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.006

【Abstract】 Objective   To observe the clinical efficacy of lumbar disc herniation treated with percutaneous lumbar endoscopic discectomy via transforaminal approach and translaminar approach. Methods   A total of 50 patients with lumbar disc herniation all underwent percutaneous lumbar endoscopic discectomy via transforaminal approach and translaminar approach. The visual analogue score （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） were evaluated before operation and 1 week， 1 month and 3 months after operation. The clinical efficacy was evaluated according to modified Macnab criteria at 3 months after operation. Results   The VAS score in all patients at 1 week， 1 month and 3 months after operation were （1.88±0.95）， （1.62±0.65） and （1.41±0.67） points respectively， which were obviously lower than （7.53±1.01） points before operation. The ODI at 1 week， 1 month and 3 months after operation were respectively， which were obviously lower than （75.20±9.12）% before operation. Their difference was statistically significant （P<0.05）. At 3 months follow-up， there were 32 excellent cases， 14 good cases， 2 fair cases and 2 poor cases， with excellent-good rate as 92.0% according to the modified Macnab criteria. Conclusion   Percutaneous lumbar endoscopic discectomy via transforaminal approach and translaminar approach can be taken as the first choice for the treatment of lumbar disc herniation because of its minimal trauma， fewer complications， early walking after operation， effective pain relief and rapid recovery.

【Key words】 Lumbar disc herniation; Lumbar endoscope; Discectomy

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常見病、多发病， 是腰腿痛最常见的原因。此病对患者的工作、生活会造成较大的影响， 经正规保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者常常需要采取手术治疗， 但传统的后路椎板开窗髓核摘除术的创伤较大， 对脊柱稳定性影响大， 术后患者需卧床休息， 且恢复时间较长。随着骨科微创技术的发展， 经皮椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症技术逐渐成熟， 并取得了显著的疗效。本科从2017年起采用该技术治疗50例腰椎间盘突出症， 取得了满意的临床疗效， 现具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1月～2019年1月在本院接受手术治疗的50例腰椎间盘突出症患者作为研究对象， 其中男26例， 女24例;年龄29～82岁;均为单间隙腰椎间盘突出， L3～4椎间盘突出8例， L4～5椎间盘突出26例， L5～S1椎间盘突出16例;局部麻醉（局麻）下行椎间孔入路38例， 全身麻醉（全麻）下行椎板间入路12例;行椎板间入路患者中， L4～5间隙者2例， L5～S1间隙者10例。所有患者经腰椎磁共振成像（MRI）、CT及腰椎动力位X线检查明确诊断为腰椎间盘突出症， 且无明显腰椎不稳， 经常规保守治疗无效。

1. 2 手术方法 所有手术均采用德国Joimax椎间孔镜系统。术前依据腰椎MRI、CT及X线表现明确是否存在高髂嵴和椎间盘髓核具体突出部位， 并制定手术方案和穿刺靶点。

1. 2. 1 局麻下行经皮椎间孔入路椎间孔镜下髓核摘除术 患者取俯卧位， 使用腰桥撑开病变部位椎间孔间隙， 放置克氏针， C型臂X线机正侧位透视确定穿刺靶点位置、穿刺点及腹侧安全线， 穿刺点依据核磁检查测量通常中线旁开10～14 cm。记号笔画好穿刺点和穿刺方向后使用碘伏消毒、铺巾， 贴保护膜。1%利多卡因行穿刺点和穿刺方向皮下由浅入深麻醉， 插入穿刺针， C型臂X线机透视并调整穿刺针方向直至穿刺针指向靶点位置， 稍稍退出穿刺针使针尖抵于对应椎间孔下关节突外侧， 0.5%利多卡因行下关节突周围局麻， 再次将穿刺针经下关节突腹侧进入椎间孔指向靶点， 置入导丝， 拔出穿刺针， 尖刀沿导丝方向切开皮肤约0.6 cm， 逐级置入扩张套管和工作套管， 拔出导丝及扩张套管， C型臂X线机再次透视确定工作套管指向靶点， 将工作套管尖部抵于下关节突腹侧并尽量压平， 置入环锯行椎间孔成形术， 拔出环锯， 进一步置入工作套管， C型臂X线机透视确定工作套管达靶点位置。连接椎间孔镜光源及等离子刀头系统， 去除脂肪组织及部分黄韧带， 探钩确认椎间隙， 椎间孔镜下取出脱出的髓核及部分椎间隙髓核， 行纤维环成形， 探查硬膜囊腹侧、后纵韧带腹侧及侧隐窝， 防止髓核残留， 术中见硬膜囊及后纵韧带分层良好， 神经根及硬膜囊搏动好， 提示减压彻底。等离子彻底止血， 关闭进水口， 椎间孔镜视野无明显搏动性出血， 退出椎间孔镜光源， 拔出工作套管， 切口皮内缝合。

1. 2. 2 全麻下行经皮椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术待全麻成功后， 患者取俯卧位， 使用腰桥撑开病变部位椎间孔间隙。使用碘伏消毒、铺巾， 贴保护膜。插入5 ml针头， C型臂X线机透视并调整穿刺针经上位椎体椎板下缘指向病变椎间隙， 尖刀于进针点水平棘突旁行约0.6 cm切口， 沿定位针方向置入铅笔头状扩张管， 笔尖从上位椎板下缘置入椎板间隙抵于黄韧带背侧， 经铅笔头状扩张管置入工作套管， C型臂X线机透视工作套管定位精准、方向正确。拔出铅笔头状扩张管， 连接椎间孔镜光源及等离子刀头系统， 髓核钳去除阻碍视野的少许肌肉组织， 等离子刀头扩大视野暴露黄韧带， 将工作套管抵于黄韧带， 篮钳逐层破开黄韧带并扩大开口， 椎板咬骨钳向外下去除部分椎板， 暴露硬膜囊及神经根， 于椎管内神经根外侧置入探钩， 沿探钩置入工作套管， 旋转工作套管向内侧挤压推开硬膜囊及神经根暴露脱出的髓核组织， 探钩确认椎间隙， 依次于神经根肩部及腋窝部取出脱出的髓核及椎间隙部分髓核， 行纤维环成形， 探查硬膜囊腹侧、后纵韧带腹侧及侧隐窝防止髓核残留， 术中见硬膜囊及后纵韧带分层良好， 神经根及硬膜囊搏动好， 提示减压彻底。等离子彻底止血， 关闭进水口， 椎间孔镜视野无明显搏动性出血， 退出椎间孔镜光源， 拔出工作套管， 切口罗哌卡因皮下注射镇痛， 切口皮内缝合。

1. 2. 3 术后处理 术后予以脱水减轻神经根水肿、营养神经等对症治疗， 术后第2天进行适量下床活动， 1个月内以卧床休息为主， 卧床双下肢抬高功能锻炼防止神经根粘连， 并逐步指导患者腰背肌肉功能锻炼。

1. 3 观察指标及判定标准 分别于术前及术后1周、1个月、3个月对所有患者的VAS评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index， ODI）进行评价。采用VAS评估患者的腰腿痛情况， VAS总分为10分， 分数越高表明疼痛程度越严重;采用ODI评估患者的腰椎功能改善情况， ODI=实际评分之和/45分×100%， 其中0为正常， 越接近100%则功能障碍越严重;并于术后3个月随访时按照改良Macnab标准评价患者的临床疗效， 优：术后活动无限制， 疼痛症状基本消失;良：术后偶有腰腿痛出现， 功能显著改善， 但不干扰其他正常生活及工作;可：疼痛症状有所缓解， 关节功能有所改善， 但仍有间歇性疼痛出现， 正常生活及工作受限， 需改变其生活及工作方式;差：腰腿痛等症状加重或无改善， 无法进行正常生活及工作。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用配对样本t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 手术情况及临床疗效 50例患者均顺利完成手术， 术中无大出血及死亡发生， 术中出现硬膜囊破裂2例， 2例患者均为侧路手术， 其中1例为10年前曾行后路开窗髓核摘除术后复发病例， 2例硬膜囊破裂患者在手术快结束时均出现脊髓高压综合征， 经注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（商品名：甲强龙）保护脊髓、甘露醇脱水、营养神经及镇静等对症治疗后症状明显缓解， 遂安返病房， 术后24 h內患者脊髓高压症状均完全缓解。术后出现椎间隙感染1例， 患者表现为腰及双下肢剧烈疼痛、双下肢肌力减退， 经再次椎间孔镜下冲洗及抗炎、营养神经等治疗后患者症状缓解， 术后6个月仍残留双下肢肌力稍减退和麻木等后遗症。术后1例患肢症状未见明显缓解， 复查MRI提示有髓核残留， 1周后再次行常规椎板开窗髓核摘除术， 术中证实髓核组织残留压迫神经根， 术后患肢症状完全缓解。术后3个月随访时按照改良Macnab标准评价， 优32例， 良14例， 可2例， 差2例， 优良率为92.0%。

2. 2 术前及术后各时间点的VAS评分及ODI比较 所有患者术后1周、1个月及3个月的VAS评分及ODI均明显低于术前， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

传统椎板开窗髓核摘除术是脊柱外科以往治疗腰椎间盘突出症的金标准， 但其手术切口大， 术中出血多， 容易破坏脊柱稳定结构， 术中对硬膜囊及神经根的牵拉增加了神经根损伤及术后神经根粘连的风险。随着现代脊柱外科的发展， 脊柱微创技术逐渐发展成熟， 并逐步取代传统手术用于治疗腰椎间盘突出症。1964年Smith[1]最早開展化学髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症， 1990年Kambin[2]首先提出了三角工作区概念（Kambin三角）， 为更大直径内镜在椎间孔区的工作提供了解剖基础。1996年Mathews[3]成功开展椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症， 2006年Choi等[4]运用椎间孔镜椎板间入路治疗L5～S1椎间盘突出症， 解决了由于高髂嵴导致侧路穿刺困难的难题。目前临床上最常用的椎间孔镜技术为同轴脊柱内镜操作系统（YESS）技术及经椎间孔内镜脊柱系统（TESSYS）技术， YESS技术是经椎间孔Kambin安全三角区进入椎间盘， 手术区域较安全， 不容易损伤硬膜囊和神经根， 但其适应证窄， 难以摘除脱出和游离的椎间盘， 容易导致髓核残留。2006年Hoogland在YESS技术的基础上进行改良， 提出TSSSYS技术， 其是经后外侧入路先使用环锯行椎间孔成形， 将工作通道置入椎管内行髓核摘除， 同时可以探查神经根管、硬膜前后间隙， 扩大了椎间孔镜的手术适应证， 提高了手术成功率。2015年白一冰教授在TESSYS技术的基础上再次进行改良， 提出了镜下视野宽、适应证更广、操作更方便、更容易被外科医生接受的经皮椎间孔镜BEIS技术。

经皮椎间孔镜手术与传统椎板开窗手术相比具有以下优点：①侧路椎间孔镜手术仅需局麻， 基础条件较差的老年患者同样能够耐受。术中患者能够感知患肢疼痛， 可以避免术中损伤神经根。②手术切口约0.6 cm， 切口无需拆线， 切口美观。术后2 d即可出院， 住院时间短。③椎间孔镜手术不破坏脊柱稳定性， 术后第2天即可在腰围保护下下地行走。④椎间孔入路不干扰椎旁肌， 椎板间入路仅钝性分离椎旁肌， 对椎旁肌干扰少， 术后患者腰部酸痛、僵硬等并发症少。⑤椎间孔入路及椎板间入路椎间孔镜手术可治疗极外侧型椎间盘突出或高度脱垂型椎间盘突出的患者， 而以往此类患者常需行椎间融合内固定术， 既减小了创伤， 又节省了患者的经济费用。

同样， 经皮椎间孔镜手术也有其不足之处及相关并发症：①与常规椎板开窗髓核摘除术相比， 经皮椎间孔手术学习曲线长， 熟练掌握镜下解剖和术中达到“手眼合一”需经过一段时间的镜下操作训练。②术中操作不当可能导致神经根损伤， 局麻椎间孔入路椎间孔镜手术刺激神经根时患者能够感知明显疼痛， 能警示术者需注意操作。若在临床中怀疑碰到神经根时应先轻微夹住镜下组织后先轻微旋转一下， 若并发患肢疼痛， 则提示已碰到神经根。③术中操作不当可能导致硬膜囊撕裂， 而硬膜囊撕裂后若手术时间过长容易导致脊髓高压综合征。脊髓高压综合征是椎间孔镜手术的严重并发症， 若不及时处理能导致脊髓不可逆损伤。早期表现为双下肢酸胀、颈部胀痛， 典型症状表现为自下而上逐渐加重的下肢麻木， 肌肉颤搐， 术中一旦发现需要立刻停止手术， 将患者改为仰卧位， 并积极给予脱水、保护脊髓、镇静等对症治疗。本研究中在术中并发脊髓高压综合征的2例患者均有明确硬膜囊撕裂损伤。④椎间孔镜手术虽为微创手术， 但术中若不严格遵守无菌原则仍会并发椎间隙感染， 本研究中的50例患者有1例并发椎间隙感染， 予以再次椎间孔镜下冲洗、积极抗感染等对症治疗， 并经近6个月的康复治疗后， 患者仍遗留部分脊髓损伤症状。⑤在手术快结束时， 患者若止血不彻底， 可能会导致术后椎管内血肿形成。术者常规在手术结束前关闭进水口， 镜下观察无明显活动性出血后才退出镜头。⑥椎间孔镜视野小， 术中若探查不彻底， 容易导致髓核组织残留， 患者症状不能改善， 需二次手术治疗。术者的经验是术前制定手术方案， 侧路手术时确定突出髓核穿刺靶点位置， 确保工作套管放置于髓核突出部位。环锯行椎间孔成形时应尽量将环锯压平， 以便去除关节突腹侧部分， 增加术中镜下视野。术中游离髓核摘除后， 应先确定椎间隙， 然后依次探查椎间隙上下方， 后纵韧带腹侧、硬膜囊与后纵韧带间隙， 确保无髓核组织残留。对于高度脱垂的游离髓核可予以蛇型钳摘除， 但应避免损伤出口神经根。椎板间入路手术时术中尽量同时探查神经根肩部及腋窝部， 避免髓核残留。⑦对于原有手术史的复发型椎间盘突出症患者， 由于多伴有神经根及硬膜囊瘢痕组织粘连， 椎间孔镜下难以分离， 术中视野差， 容易引起硬膜囊撕裂及髓核组织残留， 因此对于超过3周的复发型椎间盘突出症患者不建议行椎间孔镜手术。

椎间孔镜椎板间入路与椎间孔入路相比的优势如下：①更符合脊柱外科医生的手术操作习惯， 学习曲线相对椎间孔入路手术明显缩短。②椎板间入路穿刺步骤简单， 不需要反复穿刺定位， 不需要行椎间孔成形， 术中X线透视次数明显减少， 手术时间相对较短。③椎板间入路手术均采用全身麻醉， 术中无疼痛， 患者术中舒适， 满意度高。④对于伴有椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者， 椎板间入路能同时行椎管扩大减压术。⑤对于高度脱垂的患者， 椎间孔入路手术不能充分暴露游离髓核， 容易导致髓核残留。对于高度向下脱垂的患者， 椎间孔入路手术常需行椎弓根上缘成形或经椎弓根环锯打孔后才能取出髓核， 术中出血多， 容易损伤神经根。而椎板间入路通过椎板扩大开窗就能轻松暴露摘除高度脱垂的髓核组织， 且不容易损伤神经根。⑥对于存在高髂嵴或横突肥大的L5～S1椎间盘突出症患者， 常规椎间孔入路手术穿刺和置管均存在困难， Choi等[5]通过经髂嵴穿孔建立通道治疗高髂嵴L5～S1椎间盘突出症， 但容易引起臀上神经、臀上动静脉损伤和髂骨骨折等并发症， 手术风险大。而椎板间入路能轻易避开上述并发症。而且L5～S1大部分患者椎板间隙相对较大， 不需要切除椎板及关节突内缘， 仅需切除部分黄韧带就能轻易暴露神经根外缘。所以对于L5～S1椎间盘突出症、伴椎管狭窄的L4～5椎间盘突出症及高度脱垂的腰椎间盘突出症， 术者首选椎板间入路椎间孔镜手术。虽然对于椎管狭窄病例行椎板开窗减压时速度比较慢， 但术者尝试使用大通道椎间孔镜行椎板开窗减压， 然后在大通道椎间孔镜工作通道里放置常规椎间孔镜工作通道行髓核摘除术， 此改进能明显缩短手术时间。

综上所述， 采用经皮椎间孔入路及椎板间入路椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症， 手术适应证广， 创伤小， 并发症少， 能够有效减轻患者疼痛， 术后恢复较快， 可作为治疗腰椎间盘突出症的首选方式。而对于L5～S1椎间盘突出症、伴椎管狭窄的L4～5椎间盘突出症及高度脱垂的腰椎间盘突出症患者， 可首选椎板间入路椎间孔镜手术。

参考文献

[1] Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA， 1964（187）：137-140.

[2] Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy：minimal intervention spinal surgery. Baltimore：Urban &Schwarzenburg， 1990：2.

[3] Mathews HH. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Neurosurg Clin North Am， 1996， 7（1）：59-63.

[4] Choi G， Lee SH， Raiturker PP， et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular discherniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery， 2006， 58（1 Suppl）：ONS59-ONS68.

[5] Choi DJ， Jung JT， Lee SJ， et al. Biportal endoscopic spinal surgery for recurrent lumbar disc herniations. Clin Orthop Surg， 2016， 8（3）：325-329.

[收稿日期：2019-06-29]