狼疮性肾炎伴血栓性微血管病变的肾脏病理与预后相关性分析

张 军 唐茂芝 申兵冰 潘乾广 张湖海 方 利 赵洪雯

血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)是一类由不同原因导致血管内皮损伤所造成的各种微血管病变。TMA 的临床表现以血小板减少症、微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA)、发热、神经功能缺陷和肾功能障碍为特征[1]；TMA 主要包括血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)和溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)[2]。目前LN伴TMA以肾脏病理免疫复合物寡富分组及AI、CI评分与肾存活的相关性报道较少；本研究选取本中心LN伴TMA患者63例，分析狼疮免疫复合物沉积寡富及AI、CI评分与肾存活率的相关性，以期为临床诊治提供参考。

资料与方法

1.临床资料:回顾性分析2008年1月～2016年1月西南医院肾科初次就诊，并行肾活检明确诊断LN伴TMA患者63例。纳入标准：符合1997年美国风湿病学院修改后的系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)的诊断标准(ACR)，肾脏病理明确诊断为LN (ISN/RPS 2003分型标准)伴TMA并有完整的临床资料、病理资料及治疗方案记录[3]。排除标准：由其他因素如恶性高血压、妊娠相关肾病、HIV感染、移植相关TMA、系统性硬化症、子痫、产后肾衰竭、肿瘤、化疗、放疗以及某些药物(避孕药、奎宁、环孢霉素A、他克莫司等)引起的TMA[4]。所有患者均签署知情同意书。本研究经过笔者医院伦理学委员会审批(2014)。采用2000年SLE 疾病活动性指标(SLE disease activity index，SLEDAI-2000)对疾病轻重程度进行评分。记录入选SLE患者性别、发病年龄、病程、临床五大特征(血小板减少症、微血管病性溶血性贫血、发热、神经功能缺陷和肾功能障碍)、实验生化指标、肾脏病理急慢性评分、免疫复合物沉积等指标；按免疫复合物沉积分为寡免疫复合物组与富免疫复合物组，分析两组相关指标差异与预后的相关性。

2.诊断标准及定义：TMA定义为肾小球毛细血管袢内血栓、基膜双轨及不同程度的系膜溶解，动脉常累及小动脉，表现血栓、纤维素样坏死、内膜黏液样增厚、“葱皮样”改变及纤维性增生。免疫荧光下血管壁无或可见免疫球蛋白及补体沉积(图1)。肾小球病变以ISN/RPS 2003为标准分型，参照Austin肾脏病理评分表计算活动性指数(AI)和慢性化指数(CI)，AI≥10代表狼疮性肾炎中、重度活动，CI≥4代表狼疮性肾炎慢性程度较高[5]。MAHA定义为血红蛋白<100g/L，末梢血破碎红细胞>2%，乳酸脱氢酶(LDH)>250IU/L，间接胆红素升高，血浆结合珠蛋白降低。根据免疫荧光下免疫球蛋白(IgG、IgM、lgA、C3、C4、C1q)数量>3个阳性定义为富免疫复合物型TMA，≤3个阳性定义为寡免疫复合物型TMA。肾脏存活定义为血肌酐(serum creatinine，SCr)>110.0μmol/L，未达到终末期肾脏病(end-stage kidney disease，ESRD)；肾功能正常定义为随访末 SCr≤110.0μmol/L。肾脏死亡终点事件定义为出现下列情况之一：①进入ESRD，规律透析治疗≥1个月的患者； ②死亡(住院期间死亡及病重放弃治疗)。随访时间由肾活检开始，至末次随访或出现终点事件为止。

图1 血栓性微血管病变光镜、免疫荧光A、B.光镜下肾小球内皮细胞增生，小叶间动脉内皮细胞增生肿胀，血栓形成(A.PAS染色，×200;B.Masson染色，×200)；C.免疫荧光染色显示小动脉壁纤维蛋白沉积(×400);D.PASM染色显示小叶间动脉内膜增厚纤维蛋白葱皮状增生(×200)

结 果

1.两组基本资料比较:两组性别比例、发病年龄、LN病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在TMA的五大特征中，发热、血小板计数减少、血肌酐、神经系统损害方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；白细胞、中性粒细胞、网织红细胞、24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、补体C4、降钙素原、CRP等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；富免疫复合物组SLEDAI评分(P=0.047)、C3(P=0.047)、贫血(P=0.011)高于寡免疫复合物组，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组基本资料比较

2.两组肾脏病理分型及AI、CI评分比较:两组肾脏病理均以Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型为主；LN肾脏病变的急慢性程度采用Austin方法评分，以AI评分表示活动性、CI评分表示慢性；富免疫复合物组总AI评分(P=0.031)、白金耳评分(P=0.035)高于寡免疫复合物组，差异有统计学意义(P<0.05)；在细胞数、白细胞浸润、核碎裂、袢坏死、细胞性新月体、间质细胞浸润及动脉坏死或细胞浸润方面，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；寡免疫复合物组总CI评分高于富免疫复合物组(P=0.007)，其中纤维性新月体(P=0.019)、间质纤维化(P=0.014)、小动脉内膜纤维化(P<0.001)评分均高于富免疫复合物组，在肾小球硬化、肾小管萎缩评分方面两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在富免疫复合物组的免疫球蛋白IgG(P=0.023)、IgM(P=0.000)、IgA (P=0.000)、C3(P=0.000)高于寡免疫复合物组，但在C4、C1q方面，两组比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

3.两组治疗方式对患者肾脏存活率比较:25例寡免疫复合物中16例使用甲强龙+环磷酰胺冲击，后激素+免疫抑制剂维持治疗；38例富免疫复合物中22例使用甲强龙+环磷酰胺冲击，后激素+免疫抑制剂维持治疗，两组治疗方案接近，随访3年，两组肾存活率比较差异有统计学意义(P=0.025,图2)；25例寡免疫复合物中2例单用甲强龙冲击，7例甲强龙+环磷酰胺冲击+血浆置换，后激素+免疫抑制剂维持； 38例富免疫复合物中3例因肺部感染、肺结核而单用激素，13例甲强龙+环磷酰胺冲击+血浆置换，后激素+免疫抑制剂；对血浆置换7例寡免疫复合物患者与13例富免疫复合物患者随访3年，两组肾存活率比较，差异无统计学意义(P>0.05,图3)； 随访结束时富免疫复合物中4例透析、4例死亡，终点事件发生率21.05%；而富免疫复合物中2例透析、7例死亡，终点事件发生率36.00%，两组比较差异无统计学意义(P=0.249)。

表2 两组患者肾脏病理分型及AI、CI评分比较

图2 激素+免疫抑制剂方案肾存活曲线

图3 血浆置换方案肾脏存活曲线

4.采用Austin 法AI、CI评分在两组肾脏存活率的比较:对给予甲强龙+环磷酰胺冲击+血浆置换治疗，后使用激素+免疫抑制剂维持的患者58例(寡/富=23/35)，随访3年，其中AI≥10分的寡免疫复合物组12例，富免疫复合物组25例，肾存活率两组比较差异有统计学意义(P=0.035)；CI≥4分的寡免疫复合物组16例，富免疫复合物组16例，肾存活率两组比较差异有统计学意义(P=0.044，图4、图5)。

图4 AI≥10两组患者肾脏存活曲线

图5 CI≥4两组肾脏存活曲线

讨 论

LN合并TMA是一种少见病，女性患者多见，发生率为72.2%～82.9%[6,7]。TMA 是一种依据组织活检做出的病理诊断，即微动脉和毛细血管的血管壁异常导致微血管血栓形成[8]。其发生机制还可能为补体途径的激活导致膜攻击复合物形成而发生TMA，也与抗体介导的包括H因子、I因子活性降低，抗ADAMTSl3抗体产生、ADAMTSl3活性降低有关[9～12]。近年来，越来越多的基础研究提示VWF系统和补体系统密切相关[13]。

本研究中SLE伴TMA的肾脏病理类型以Ⅳ型及Ⅳ+Ⅴ型为主，与王静等[14]报道一致。SLE一直被认为是TMA发生的独立危险因素，常表现出更严重的肾损伤、血液系统损伤及较高的SLEDAI评分[6,15]。近年来有研究表明，肾脏微血管病变的存在与肾脏病理整体的活动度和慢性化程度相关，且肾微血管病变评分是患者肾脏预后不良的独立危险因素之一[16]。本研究报道63例LN伴TMA的患者寡免疫复合物组与富免疫复合物组比较，富免疫复合物组免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、C3的阳性率均在90%以上，总体水平远高于寡免疫复合物组。

本研究还发现,TMA寡免疫复合物与富免疫复合物比较，其后者临床表现上贫血程度更重、补体C3更低、SLEDAI评分更高，这可能与大量自身免疫复合物的激活、抗内皮抗体的产生导致血管内皮的直接损伤，进而引起前列环素合成减少、血小板激活、VWF系统异常有关。采用Austin评分法，富免疫复合物组总AI评分高于寡免疫复合物组，而在寡免疫复合物组总CI评分则高于富免疫复合物组；富免疫复合物组总AI评分、白金耳评分高于寡免疫复合物组，而寡免疫复合物组总CI评分高于富免疫复合物组。富免疫复合物组在临床表现、病理和免疫方面的活动性更强，在相同的治疗措施下，其预后却优于寡免疫复合物组，可能与广泛的自身免疫的激活和免疫复合物沉积，诱导血管内皮损伤有关，故对以激素+免疫抑制剂为主的治疗方案反应较好；而寡免疫沉积型TMA可能是由直接的血管内皮损伤而导致的，免疫因素的影响很小，故对以激素+免疫抑制剂为主的治疗方案反应欠佳。因此，激素+免疫抑制剂方案对富免疫沉积型患者是合适的，在此基础上给予血浆置换治疗，理论上对富免疫复合物治疗效果应优于寡免疫复合物，但在此回顾性研究中两组患者间比较差异无统计学意义，这应与血浆置换例数较少有关。

本研究还发现，经过激素+免疫抑制剂治疗的富免疫复合物患者肾脏存活率与其他中心研究报道的肾脏存活率不尽一致，这可能与本中心TMA诊断是依据肾脏病理标准得出的，而患者可能在临床上TMA 五大特征并不重，而且本中心对入院的狼疮性肾炎患者均主张早期积极行肾活检，以便及时发现肾脏病变并积极激素冲击+免疫抑治疗有关。由于是回顾性研究，分组分析时两组例数太少，限制了大样本的分析，仍有待于开展大量临床样本资料进一步分析研究。

在激素+免疫抑制剂治疗后随访3年发现AI评分≥10分、CI评分≥4分患者肾存活率降低，即肾存活率与AI、CI评分呈负相关。有研究表明，在TMA特征严重或SLE疾病活动相当高时建议进行血浆置换治疗；虽然血浆置换治疗有利于其病情的缓解，但也有研究表明即使充分血浆置换治疗，LN合并TMA治疗失败的比例仍高达40%，故需对肾微血管病变的发病机制及病理生理特点制定特异性“靶向治疗”方案，目前使用超大VWF多聚体和血小板相互作用的抑制剂(抗VWF纳米抗体，Caplacizumab)治疗TTP，使用补体抑制剂(C5单抗，Eculizumab)或将是治疗LN伴TMA难治性疾病的一种新选择[17～20]。