减张切缝术与肛裂切除术治疗肛裂20例

叶志君，洪杨华，陈尔东，陶黎敏

(福建省漳州市中医院，福建 漳州 363000)

肛裂是肛肠科的常见病，它是肛管皮肤全层裂开并形成的慢性溃疡。经久难愈的肛管裂口、反复的肛门疼痛是本病的治疗难点。本病的治疗方法多样，经保守治疗无效的，可行手术治疗，笔者就采用以下两种不同的术式治疗效果展开对比分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究对象为2016年～2018年我科收治的Ⅱ期～Ⅲ期肛裂患者共40例，随机分成观察组与对照组，每组各20例。观察组中，男8例，女12例；年龄21岁～60岁，平均(40.2±1.4)岁；病程6个月～1 a。对照组中，男9例，女11例；年龄20岁～61岁，平均(41.5±1.6)岁；病程5个月～1 a。两组一般资料对比无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准[1]

Ⅰ期肛裂：肛管皮肤表浅纵裂溃疡、创缘整齐，基底新鲜色红，触痛明显，创面富于弹性。Ⅱ期肛裂：有肛裂反复发作史，创缘不规则、增厚、弹性差，溃疡基底紫红色或有分明物。Ⅲ期肛裂：溃疡边缘发硬、基底色紫红、有脓性分泌物，上端临近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。

1.3 纳入标准

凡符合Ⅱ、Ⅲ期的慢性肛裂患者，且裂口在截石位6点位。

1.4 排除标准

①患有严重的心肺功能障碍、凝血功能异常、糖尿病及其他任何可能引起创口愈合不良的相关疾病；②严重便秘、精神病患等；③并发严重的肛门狭窄及肛裂并发症者；④Ⅰ期肛裂、裂口不在肛门后正中位的。

2 治疗方法

两组术前均行常规检查，排除手术禁忌证，术后口服抗生素预防感染，每次排便后予中药熏洗坐浴、常规换药。

2.1 观察组

术前清洁灌肠，常规消毒铺无菌洞巾，局部麻醉达效后，用肛门拉钩牵开肛门暴露裂口，沿着肛裂裂口正中自齿状线以上约0.5 cm自上而下做一切口，下至痔裂外约1 cm，深达溃疡层，切除肛裂边缘疤痕及异常组织，左手食指纳肛做引导，右手持弯钳挑出部分肛门内括约肌，并在直视下切断，以达到扩肛效果[1]。同时，切除肥大的肛乳头、裂痔、裂瘘，分离切口外皮肤，适当扩大肛缘外切口，修剪创缘使其整齐，横向牵拉切口，使得创口呈倒立三角形，以丝线自三角形的左右两端开始向正中线对称缝合切口，两边各缝合2针～3针，不缝合正中位置的切口，并适当延长切口，使其引流通畅，缝合后切口呈“T”字行，一般横向缝合的长度约3 cm，纵向引流口的长度约2 cm，缝合过程中若张力过高，可在肛缘外适当位置做横向切口，使得皮肤可以向肛管推移，以减少切缝的张力。

2.2 对照组

常规消毒铺斤后，局部麻醉达效后，用肛门拉钩牵开肛门暴露裂口，由齿状线向下沿肛裂做梭形裂口，向下至裂痔外1 cm～2 cm处，深达溃疡面，同时切除裂口边缘的疤痕组织、哨兵痔、皮下瘘、肥大肛乳头等，左手食指纳肛做引导，右手持弯钳挑出部分肛门内括约肌及外括约肌皮下部，并在直视下切断，肛门口径以能容纳2指～3指为度，修剪创缘使得创面整齐、引流通畅，充分止血后，用止血海绵、油纱条填塞，包扎固定。

3 疗效分析

3.1 观察指标

对比分析两组疗效、术后创面愈合时间、复发率及术后并发症。

3.2 疗效标准

治愈：裂口皮肤完全愈合，临床症状、体征均消失；改善：创面及裂口缩小变浅，疼痛及排便明显改善；无效：临床症状及体征均无改善；总有效率=(改善+治愈)/总例数×100 %。

3.3 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学数据分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组中，治愈14例，好转5例，未愈1例；对照组中，治愈13例，好转6例，未愈1例。两组总疗效均为95.00 %，两组总疗效比较，P>0.05，无统计学意义。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例

3.4.2 两组术后72 h疼痛症状比较

观察组轻度疼痛12例，中度疼痛3例，重度疼痛5例；对照组轻度疼痛9例，中度疼痛7例，重度疼痛4例。两组术后72 h疼痛症状比较，P<0.05。详见表2。

表2 两组术后72 h疼痛症状比较 例

3.4.3 两组创面愈合时间比较

观察组愈合时间为12.3 d～2.31 d，对照组为17.12 d～3.19 d，观察组在创面愈合时间上有一定优势，两组创面愈合时间对比，P<0.05，具有统计学意义。

3.4.4 两组术后创面并发症发生率比较

观察组并发症发生率为19.00 %，其中轻度排尿困难1例，创面水肿3例；对照组并发症发生率为10.00 %，创面出血1例，排尿困难1例，无创面水肿。两组并发症发生率比较，P<0.05，有统计学意义。术后随访半年，观察组没有复发病例，对照组复发病例2例，两组复发率对比有显著性差异，P<0.05，有统计学意义。

4 讨 论

齿线以下肛管移行皮肤全层破裂形成纵行梭形的慢性溃疡，称为肛裂[2]。中医学称“钩肠痔”“裂痔”，本病青壮年多发，肛门前后正中位是本病的好发部位。肛裂的主要症状为出血、疼痛、排便困难、尿滞留等[3]。肛裂的病因目前尚未统一，有人认为，肛管损伤、感染是其主要的病因。肛裂之所以经久难愈，与肛管损伤后产生的炎症及疼痛导致肛门内括约肌痉挛有着密切的关系，肛门括约肌痉挛会使得肛管直径变小，加剧排便困难，从而形成恶性循环。因此解除肛门内括约肌的痉挛是治愈肛裂的关键所在，临床上新鲜肛裂经保守治疗尚有自愈的可能，但慢性肛裂基本需经手术治疗。其手术方式多样，手术疗效也存在差异。

肛裂切除术是切除肛裂部分，使病症从根本解决[4]。优点是在彻底切除病灶的基本上，在直视下切断部分肛门内括约肌能够较好达到松弛肛门的目的，使得排便更加顺畅，改善局部的血液循环，从而达到治疗的目的，其并发症相对较少，本项目中对照组并发症发生率为10 %，主要为创面出血及术后尿潴留，这与本术式切除病灶较彻底、开放式的创面减少了创面水肿的发生，从而减轻了疼痛有关。但也存在缺点：首先，切除的病灶势必损伤肛管皮肤，改变了肛管的物理形态，术后疤痕形成，肛管直径若未能达到理想程度，存在复发可能。其次，为保证引流通畅，常需延长切口至肛缘外2 cm～3 cm，开放的创面愈合时间长；加之，肛门前、后正中的皮肤组织相对薄弱，排便时肛管前、后位皮肤反复开合受力容易开裂，影响愈合。

减张切缝术是由传统的纵切横缝术改良而来。纵切衡缝术纵行切除了慢性溃疡等病灶，并适当切断部分肛门内括约肌，解除内括约肌的痉挛，降低了肛管的静息压，采用横向缝合的方法使得原本缺损的肛管皮肤不过多破坏，相对拉长了肛管皮肤，使得肛门松弛，可以较好地解决肛裂患者排便困难的问题。但也因其横向缝合的张力过高，容易产生术后创面水肿、疼痛，且易感染。笔者在此基础上，在横向缝合时，未缝合肛管后正中切口，将其开放以起到减少张力及引流的作用，在一定程度上降低了上述并发症的发生。从数据上看该法的复发率及愈合时间要优于肛裂切除术。

通过对比观察，减张切缝合术与肛裂切除术均能达到治愈肛裂的目的，但各有优缺点。通过解除痉挛括约肌以恢复肛管的血液正常供应，并同时扩大肛门的直径是临床上治疗肛裂的有效方法[5]。笔者认为，肛裂裂口较深、合并并发症越多者，即合并肥大的肛乳头、皮下瘘、哨兵痔较复杂者，可选择传统的肛裂切除术，因其切除病灶更彻底，且术后并发症相对较少，但术中、术后应规范评估肛管直径，必要时结合手法扩肛以免肛管狭窄，以达到理想的疗效。反之术前有肛管狭窄倾向、有反复发作病史、曾多次手术更适合选择减张切缝合术。在诊疗过程中，每个医生应该结合自身操作的熟练程度及患者的病情去选择最合适的手术方式，以达到更好的治疗效果。