腓肠神经营养血管皮瓣联合翻转全厚跟腱瓣修复跟腱缺损创面

王 强(通讯作者)朱典勇 于 磊

(解放军89医院烧伤整形科，山东 潍坊 261021)

跟腱缺损创面不少见，大多因为外伤性跟腱断裂合并局部皮肤挫伤或伤口血运不良导致后期皮肤坏死，跟腱暴露坏死，形成跟腱缺损创面，此类创面既有跟腱缺损，又合并皮肤缺损，难以植皮，修复较困难，对此类创面的修复有不同的方法，笔者应用全厚翻转跟腱瓣修复跟腱缺损，同时行腓肠神经营养血管1期修复创面，探讨该方法的优缺点。报告如下。

临床资料

1 一般资料：该组共9例，男性8例，女性1例，年龄17-56岁，平均(36±15)岁。致伤原因：挤压撕脱伤5例、电烧伤2例、跟腱断裂术后坏死缺损2例。跟腱缺损最大长度7.5cm，最小3cm,缺损区空虚感，托马斯征(+)，均合并皮肤缺损，其中4例合并创面感染，术前3-5天每天温水浸浴，感染控制后手术。

2 手术方法：术前在小腿后侧腓侧半外踝上4-8cm范围内以多普勒听诊器寻找腓肠神经营养血管穿出点，标记。创面清创后，首先进行跟腱瓣设计，根据缺损大小，在断裂近端跟腱中央设计宽约2cm的适当长度的矩形跟腱瓣，切开跟腱瓣全层，保留断端附近2cm为蒂相连不切断。跟腱瓣向足跟方向翻转，与跟腱远断端缝合，再调整跟腱合适张力后跟腱瓣蒂部多余部分重叠加固缝合，供瓣区直接拉拢缝合。跟腱缺损修复后再行皮肤缺损修复，纱布取模创面缺损，以术前标记的血管穿出点为蒂设计逆行腓肠神经营养血管皮瓣，皮瓣面积较模子大约20%，切开皮瓣远端，将深筋膜包含在皮瓣内，皮瓣剥离时深筋膜与皮下缝合数针防止深筋膜撕脱影响皮瓣血运。掀起至旋转点附近时仔细寻找穿出血管，注意勿损伤，蒂部保留2-3cm宽度的皮下蒂不切断，以增加皮瓣的静脉回流。皮瓣形成后转移覆盖创面，供瓣区缺损另取中厚皮植皮。

3 术后治疗：术后负压引流48-72小时，抗生素治疗3-7天，观察皮瓣静脉回流及动脉血供状况7天，14天后观察皮瓣成活情况，21天后试行拄拐行走练习，观察患足功能恢复情况。

4 结果：该组9例，创面无感染，皮瓣完全成活，弹性及色泽良好，跟腱修复处空虚感消失，托马斯征(-)，随访2-14个月，修复后患足功能良好。见图1-3。

图1 跟腱缺损创面术前

图2 翻转跟腱瓣修复跟腱缺损，同时转移皮瓣覆盖跟腱

图3 皮瓣成活，跟腱功能恢复

讨 论

跟腱缺损创面既有跟腱缺损，又合并皮肤缺损形成创面，此类创面临床不少见，因涉及2种组织同时缺损，修复较困难。常用的修复方法有多种，但各有优缺点，分次手术的方法先行皮瓣修复，后期再行肌腱修复，虽然单次手术复杂性降低，但手术次数增加，感染率增加，后期跟腱回缩，术区粘连，修复难度增加，因此，大多学者主张跟腱修复与皮瓣转移1次修复功能最佳[1-2]。腓肠肌推进皮瓣修复方法及跟腱瓣V-Y推进法虽然简便，可1次完成修复[3-4]，但较大跟腱缺损修复困难，修复后需伤足跖屈固定，术后需长时间压凳训练，吻合口有张力，有缝合口张力水疱等并发症。采用阔筋膜等跟腱再造修复方法可以修复较大跟腱缺损，但需单独取材，手术部位多，操作繁琐。有学者报道以腓肠肌腱瓣翻转瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣修复跟腱缺损取得良好效果[5]，但笔者认为该方法修复跟腱强度仍有不足，因为跟腱瓣非全层厚度肌腱，供腱区无法直接缝合，造成供瓣后薄弱区。

腓肠神经营养血管皮瓣联合翻转全厚跟腱瓣修复方法有以下优点：翻转跟腱瓣切取的是全厚度肌腱，再造的跟腱有足够厚度，蒂部附近跟腱重叠加固缝合，再造跟腱坚固牢靠，不易撕裂，更好地满足行走功能；供腱瓣区直接拉拢缝合，没有薄弱区；翻转跟腱瓣切取方便，设计自由灵活，可切取很大长度，满足修复跟腱大型缺损需求；术后伤足可维持功能位，无需跖屈固定，无需压凳训练，痛苦小，可早期行走训练；功能位设计腓肠神经营养血管皮瓣，皮瓣修复面积充足，无伤口开裂之虞；跟腱缺损和皮肤缺损1次手术完成，住院时间短，费用低，患者易于接受。该方法不足处是跟腱修复和创面修复1次完成，对皮瓣手术要求较高，皮瓣一旦坏死，肌腱修复往往失败，因此保证皮瓣充足的血供十分重要。

总之，腓肠神经营养血管皮瓣联合翻转全厚跟腱瓣修复跟腱缺损创面有跟腱修复牢靠，修复缺损大，皮瓣面积充足，术后体位舒适，伤口不易开裂，可1期修复，可早期锻炼等诸多优点，是修复跟腱缺损创面的较理想方法。