骨科重症患者外周导入中心静脉置管预防感染的护理

王丽梅

(阜新矿业(集团)有限责任公司总医院重症医学科，辽宁 阜新 123000)

骨科重症患者通常需要采用静脉穿刺输注药物，以及肠道外营养支持，以稳定生命体征，维持正常代谢和循环功能，而长时间、反复对静脉穿刺，会对静脉血管造成严重损伤。外周导入中心静脉置管(PICC)是一种由外周静脉穿刺插管输注技术，是救治患者生命、提高生命质量的良好给药方式，具有操作简便、无需麻醉、风险小、成功率高等特点，能够有效避免对静脉血管的损伤。由于PICC在患者体内置留时间较长，容易发生机械性静脉炎、感染等并发症，其中尤以感染的发生率最高，容易引起严重的继发性并发症，影响到PICC的使用效果，对患者的身体健康和生命安全构成威胁[1]。本次研究着重探讨分析骨科重症患者外周导入中心静脉置管(PICC)预防感染的相关护理对策，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机选取本院2017年4月-2018年4月收治的行PICC骨科重症患者90例作为本次研究的对象，按照护理方式将患者分为2组，对照组45例患者中男性25例，女性20例；年龄14-62岁，平均年龄(35.4±6.5)岁；骨折类型：胫腓骨骨折15例，股骨骨折14例，多发性骨折合并内脏出血16例；其中23例患者入院时已经出现休克症状。观察组45例患者中男性24例，女性21例；年龄13-63岁，平均年龄(35.6±6.8)岁；骨折类型：胫腓骨骨折16例，股骨骨折14例，多发性骨折合并内脏出血15例；其中24例患者入院时已经出现休克症状。2组间基本资料比较不存在明显差异(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 对照组采用常规护理，主要内容包括：(1)PICC置管。可以穿刺置管静脉包括：贵要静脉、肘部静脉、肘正中静脉、头部静脉等，首选为贵要静脉。穿刺部位可选择：肘下、肘窝、肘上、左颈外、右颈外等位置，避免选择与患侧同侧静脉。在送入导管时叮嘱或协助患者将头偏向静脉穿刺一侧，避免伤及颈外静脉。(2)置管后护理。密切观察置管运动情况，妥善固定导管，防止发生滑脱、扭曲、打折等现象。采用无菌透明敷料或纱布覆盖穿刺部位，每周更换1-2次敷料，密切观察穿刺点是否出现红肿、渗血等症状。如果敷料受到渗出物、分泌物或汗水污染，发生松脱、卷曲、破损时，及时更换敷料。(3)正确冲管和封管。根据输注药液性质合理安排输注速度，如果持续长时间输注黏稠性液体时，中间可采用生理盐水冲洗导管。冲洗导管时采用脉冲式冲洗法，使冲洗液在管腔内形成湍流，保持一定的冲击力达到清洁漂净导管的效果。封管前先用10-20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，然后采用肝素生理盐水封管，成人的浓度为50-100IU/mL、小儿的浓度为1-10IU/mL[2]。(4)导管阻塞处理。发现导管出现阻塞应首先查明阻塞原因，检查导管固定是否牢固，是否存在扭曲、打折等机械性阻塞，确认导管尖端位置是否正确。如果原因不明不可暴力推注，应立即拔出导管进行冲洗。严禁同时输注有配伍禁忌的药液；输注血制品或脂肪乳等黏稠性较高的药液后，必须冲管后再输注其它药液。(5)出院带管护理。患者出院时详细告知患者及家属留置在体外的导管长度，封管和更换敷料的时间等事项。指导患者置管上肢不要做剧烈运动，避免提取重物和游泳，沐浴前用保鲜膜严密包裹住导管和置管部位，用胶带将两端粘牢，避免与水接触。密切观察穿刺点是否出现红肿、渗血、疼痛等不良症状，如果出现异常立即到医院检查。(6)拔管护理.拔管前先告知患者相关注意事项，缓解其心理压力，指导患者取仰卧位，外展置管肢体，嘱其深呼吸。然后缓慢拔除导管，用无菌棉签按压穿刺点5分钟以上，无血液渗出后再用无菌敷料覆盖穿刺点24小时，叮嘱患者在此期间禁止肢体活动，避免出血。

2.2 观察组在常规护理的基础上增加有针对性的预防感染护理干预，具体内容如下：(1)发生PICC感染的主要相关因素。①穿刺技术：有相关研究表明，1次穿刺成功感染的发生率为4.05‰，2次以上穿刺成功感染的发生率为20.0‰，二者之间存在明显差异[3]。②穿刺部位：不同穿刺部位的感染发生率大不相同，腹股沟处的细菌菌落数量明显高于颈部和锁骨下方，上肢手背部位的细菌菌落数量明显高于肘部。③ 导管的材质和型号：国外有研究表明，细菌容易粘附在聚乙烯PICC导管上，采用聚氨酯PICC的感染发生率为5.6%，而采用聚乙烯PICC的感染发生率为35.9%。大型号导管对于静脉血管的机械性刺激程度要大于小型号导管，因而感染的发生率要高于小型号导管，如使用3F导管感染的发生率为7.3‰，而使用5F导管感染的发生率为14.2‰，二者之间存在明显差异[4]。④无菌操作：穿刺部位皮肤感染是引起PICC置管感染的重要原因。由于PICC置管操作存在侵入性，操作不当细菌会随着导管的置入进入血管腔内，或经皮肤沿着导管进入血液，长期留置可引起菌血症或脓毒血症。导管连接、输注药液、测压、冲管、封管等操作均可有可能引起感染。⑤导管留置时间：据美国疾病预防控制中心(CDC)报道，住院患者的PICC置管感染发生率为2.4%，而平均导管血流感染发生率为5.3‰个导管留置日，感染者的死亡率为12-25%[5]。充分表明，导管留置时间越长，感染的发生率越高，对患者造成危害的风险越大。⑥输注药液：重症患者大都需要给予胃肠道外营养支持，采用静脉营养支持时高渗营养液是细菌最理想的生长培养基，如果在配制过程中或输注过程中受到污染，细菌随着药液进入导管内生长繁殖，由于导管细长，抗菌药物很难将细菌杀灭。⑦患者和医护人员：重症患者往往抵抗力下降，抗感染能力相对较弱；某些重症患者属于过敏性体质，对导管材质、敷料和输注药液过敏；医护人员操作时没有严格执行无菌操作规范，或者导管护理不当等，均可引起感染。(2)感染的预防性护理。首先应当加强护理人员PICC置管的专业技能培训，严格遵守操作规范，严格执行无菌操作规程。其次要密切观察置管运行情况，及时更换敷料，加强置管的维护管理，合理安排导管留置时间，加强带管护理等。

3 观察指标[6-7]：(1)预防感染效果。(2)穿刺次数和导管留置时间。(3)患者及家属对护理的满意程度。

4 数据处理：采用SPSS19.0统计软件对研究数据进行统计分析处理，计数资料用x2检验；计量资料以t检验；2组间比较差异以P<0.05为有统计学意义。

5 结果

5.1 2组预防感染效果比较：护理干预后观察组的局部感染、导管感染、血流感染的发生率明显低于对照组(P<0.05)。统计结果详见表1。

表1 2组预防感染效果比较(n，%)

5.2 2组穿刺次数和导管留置时间比较：护理干预后观察组的1次性穿刺成功率明显高于对照组(x2=6.049，P=0.014<0.05)；观察组的导管留置时间明显少于对照组(x2=6.559，P=0.010<0.05)。统计结果详见表2。

表2 2组穿刺次数和导管留置时间比较(n，%)

5.3 2组护理满意度比较：观察组患者及家属对护理的总满意度明显高于对照组(x2=6.049，P=0.014<0.05)。统计结果详见表3。

表3 2组患者及家属对护理的满意程度比较(n，%)

讨 论

外周导入中心静脉置管技术与其它静脉输注技术相比较，具有操作简便、对血管和皮肤刺激性损伤小、留置时间长、药液渗漏少、维护管理方便等优势，为骨科重症患者提供了一种安全、无痛、有效的静脉给药途径，减少了反复穿刺对患者造成的痛苦，有利于快速恢复患者的代谢循环功能，纠正休克症状，为手术治疗赢得宝贵时间[8]。由于PICC置管运行受到诸多因素的影响，容易发生导管滑脱、扭曲、打折、阻塞、感染等不良事件，影响到综合治疗效果，其中以感染的发生率为最高，包括局部感染、导管内定植菌感染和血感染等。发生感染的因素主要包括：穿刺技术和部位、导管的材质和型号、无菌操作、导管留置时间、输注药液的性状及患者和医护人员的人为因素等[9]。通过采取加强PICC置管专业培训，提高护理人员的操作水平和综合素质，严格遵守操作规范，严格执行无菌操作规程，密切观察置管运行情况，减少导管留置时间等护理干预措施，对于有效降低不良事件和感染的发生率，提高PICC置管运行效率和治疗效果，具有非常重要的作用和意义。本次研究结果显示，通过采取有针对性的预防感染护理干预措施，观察组的局部感染、导管感染、血流感染的发生率明显低于对照组(P<0.05)。护理干预后观察组的1次性穿刺成功率为97.78%，明显高于对照组的82.22%(P<0.05)。观察组的导管留置时间明显少于对照组(P<0.05)。观察组患者及家属对护理的总满意度为97.78%，明显高于对照组的82.22%(P<0.05)。综上所述，提高护理人员操作熟练程度，严格遵守PICC置管操作规范，坚持无菌操作能够有效降低感染的发生率。