切开复位克氏针内固定与钛钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效分析

陈福全

(朝阳二三四医院外二科，辽宁 朝阳 122000)

跟骨骨折多因高处坠落、车祸等产生，常伴有脊柱、髋部、四肢骨折。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的复位难度较大，其致残率也相当高，若处理不当极易发生创伤性关节炎、畸形愈合等后遗症，严重影响了患者的生活质量。传统采用扩大“L”型切口复位钛钢板内固定进行治疗，但该方式创伤大、容易出现术后伤口感染、钢板外露等问题，进而导致2次手术的产生。近年来，切开复位克氏针内固定因其良好的疗效及较少的并发症而受到广泛关注。大量研究表明，切开复位克氏针内固定能够获得良好的复位和固定，并发症较少[1]。本研究通过对比分析切开复位克氏针内固定与钛钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效，旨在探讨一种更安全有效的治疗方式。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2015年2月-2017年2月期间，选取医院收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者参加此次研究，共80例。跟骨骨折的诊断标准参照国家中医药管理局1994年6月发布的《中医骨伤科病症诊断疗效标准》中跟骨骨折诊断标准[2]。SandersⅡ型：跟骨后关节面为两部分骨折，位移≥2mm；SandersⅢ型：跟骨后关节面由两条骨折线，为三部分移位骨折。按照随机数表法分为复位克氏针内固定组和钛钢板内固定组，各40例。复位克氏针内固定组采用克氏针内固定，钛钢板内固定组采用钛钢板内固定。复位克氏针内固定组：男性22例，女性18例；年龄18-56岁，平均(37.27±2.23)岁；体质量58-73kg，平均(65.20±2.12)kg；Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型18例。钛钢板内固定组：男性21例，女性19例；年龄19-58岁，平均(38.02±2.67)岁；体质量59-72kg，平均(64.20±2.02)kg；Sanders分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型17例。2组患者的性别、年龄、体质量、Sanders分型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)临床上通过CT、X线确诊为跟骨骨折者；(2)Sanders分型为Ⅱ、Ⅲ型骨折者；(3)骨折24小时内就诊者；(4)受伤后未接受其他治疗者；(5)手术方式采用切开复位克氏针内固定或钛钢板内固定者；(6)无其他神经、骨骼、肌肉系统疾病等影响肢体功能者；(7)病例和随访资料均完整者。排除标准：(1)受伤前已存在跟骨等关节功能损伤者；(2)伴有跟骨周围关节脱位及半脱位者；(3)开放性骨折或2次骨折者；(4)伴有恶性肿瘤、合并肝肾功能障碍、心脑血管疾病等病症的患者；(5)出血风险较高及严重凝血功能障碍不能耐受手术者；(6)年龄≥60岁或≤16岁者；(7)病理性因素导致的骨折者；(8)处于妊娠或哺乳期的女性患者。

2 方法：患者入院后进行常规跟骨X线和CT检查，明确患者骨折损伤情况，确定跟骨骨折分型，经术前评估后开始实施手术治疗。(1)克氏针内固定：用0.9%生理盐水、安尔碘、双氧水反复清洗伤口，剪除污染、失活组织，清理关节腔内异物并止血。将跟骨后外侧关节面骨块复位后，从骨折线或开窗进入骨关节面塌陷区，用2枚克氏针从距骨头颈部向后下方钻入经距关节面固定骨折块，将针层折弯，剪断埋于皮下。放置引流条后冲洗创面，缝合伤口并包扎。术后用石膏固定。(2)钛钢板内固定：在跟骨外侧做“L”形切口，沿跟腱前缘向下切开皮下组织至骨膜，操作过程中避免损失腓骨长短肌腱和神经，撬拔复位跟骨关节面，钛钢板适度塑性，再用螺钉固定于跟骨外侧对患者关节面进行固定。锁定螺钉固定截距突、后关节面下方、跟骨前突部分后彻底清洗伤口，放置引流条，缝合伤口并包扎。术后用石膏固定。术后48小时拔除引流条，2组患者均给予常规消肿、抗感染等治疗。

3 观察指标：(1)评估术后12个月2组患者的恢复情况。采用MaryLand足部评分进行评估，分为疼痛和功能两部分，分别为45分和55分。其中90-100分为优，75-89分为良，50-74分为可，<50分为差。优良率=(优人数+良人数)/总人数×100%；(2)统计2组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间；(3)记录术后并发症的发病情况，包括切口渗液、踝关节僵硬、足跟疼痛、足跟增宽、皮缘坏死及腓骨肌腱鞘炎等。

5 结果

5.1 术后2组患者恢复情况比较：术后复位克氏针内固定组患者的MaryLand足部评分较钛钢板内固定组无明显差别，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后2组患者MaryLand足部评分优良率比较(n，%)

5.2 2组患者手术指标比较：复位克氏针内固定组与钛钢板内固定组相比，患者的手术时间更短，术中出血量更少，差异有统计学意义(P<0.05)。术后复位克氏针内固定组患者的骨折痊愈时间较钛钢板内固定组无明显差别，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术指标比较

5.3 2组患者术后并发症的比较：2组患者术后随访期内尚无踝关节僵硬、足跟疼痛及足跟增宽发生，复位克氏针内固定组术后并发症发病率2.51%，明显低于钛钢板内固定组发病率17.52%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症的比较(n，%)

讨 论

跟骨骨折时受伤足的位置、冲击力大小、骨质状况都是决定骨折粉碎程度的关键因素。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折属于高能量损伤，存在多处骨折，关节面损伤严重，内固定难度较大。目前对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗国内学者已达成共识，即采用切开复位内固定治疗[3]。内固定主要有2种：克氏针内固定和钛钢板内固定。钛钢板内固定通过在跟骨外侧做“L”形切口，钛钢板适度塑形后对患者关节面进行固定。手术创面较大，术后易感染。克氏针内固定采用克氏针从距骨头颈部向后下方钻入经距关节面固定骨折块，有效固定的同时，移位较少，创伤小，术后并发症少。临床上克氏针内固定常用作SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗。

本研究结果表明，术后复位克氏针内固定组的MaryLand足部评分与钛钢板内固定组相比无明显差别，但术后并发症明显下降，提示克氏针内固定和钛钢板内固定疗效相当，但术后并发症相对较少。王拴柱等[5]研究结果表明，克氏针内固可有效降低跟骨骨折术后并发症。推测克氏针内固定切口起自踝尖前缘0.5cm，向前延长2-4cm，基本无须潜行剥离软组织瓣，因此术后并发症也较少。临床研究也表明，克氏针内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折安全有效[6]。复位克氏针内固定组的手术时间较短，术中出血量较少，提示克氏针内固定简单易操作且创伤小。沙良宽等[7]研究结果表明克氏针内固定具有微创、操作简单的特点。推测克氏针内固定切口位置在外踝尖前下方约2cm凹陷处，此处无重要血管、神经及肌腱经过。另外，该位置切开皮肤、筋膜、关节囊即可清晰地显露距下关节。因此操作较简单，创伤也较小。大量研究表明，克氏针内固定可微创治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[8]。

综上所述，在治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折方面，切开复位克氏针内固定相较于钛钢板内固定具有创伤小、操作简单、术后并发症少的优点。