爆炸特重伤员实施连续性血液净化救治的护理经验

朱相梅

(山东省菏泽市第二人民医院，山东 菏泽 274000)

爆炸是由压力和温度的极速变化而产生的物理反应过程，在爆炸事故中，绝大多数人因爆炸所致的冲击受伤，据一般爆炸现场情况推断，由爆炸热浪所致的烧伤、烫伤和灼伤型伤势最多[1]，2015年3月我院收治了5例大规模爆炸特重伤员，这是一起由危化品车辆交通事故导致连环爆炸，具有持续时间长、释放能量大、破坏力强等特点，患者伤势严重，常合并吸入性损伤和多器官功能损害，有关此类患者的治疗，众多学者说法不一[2-3]，但连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)仍是一项公认的、适用于急危重症抢救的重要方法，已有多项研究证实CBP在严重烧伤患者中的良好效果[4]，本研究旨在探讨5例大规模爆炸特重伤员实施CBP救治的护理经验，以期为日后临床护理工作提供有力参考，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2017年3月1日，一辆甲醇危化品运输罐车与一辆液态天然气车辆陆续进入高速岩石隧道后发生交通事故，前后追尾相撞，导致前车甲醇泄露，事故发生后相关人员立即进行处置，在处置过程中引燃甲醇，隧道内多辆车、煤炭等货物均被引燃引爆，液态天然气车辆发生爆炸，大火燃烧足足73小时才被扑灭，事故共造成3人死亡，1人失踪，5名特重伤员于伤后12小时被送入我院。5名患者详细资料如下：病例1：男，35岁，硝火爆炸烧伤全身多处90%，Ⅱ°烧伤，吸入性损伤(中度)，低血容量性休克，右小腿开放性粉碎性骨折。入院时急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)为16分；多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)评分13分。病例2：男性，46岁，约95%的肢体烧伤，伤口被污染并覆盖着软膏，约5%的伤口表面肿胀。表皮呈白色或褐色，具有较小的水泡，红色和白色基底，稍微潮湿，质地坚韧，无光泽感和低温。深Ⅱ°度烧伤，约90%的伤口表面呈淡灰色或深棕色焦痂，干燥，革质，无弹性，冷却，感觉丧失，可见明显的血管网栓塞，手指端干燥，感觉丧失，手指远端发冷，干性坏死，为Ⅲ°，无刺激性，无脓性分泌物渗出，入院检查：T35.8℃,P86次/min,R26次/min,Bp未测出，APACHEⅡ评分为18分，MODS得分是16分。病例3：男，57岁，因烧伤入院伴肿痛1+小时，现症见：神志清，精神不佳，诉伤口疼痛，口干口渴，无发热、恶心呕吐等不适，伤后无食物，无便解，入院查体：T37.0℃ P112次/min R25次/min Bp138/92mmHg，创面位于头面颈、四肢、臀部、躯干部，总面积约为90%。肢体末端的血流尚可，头发、眉毛和鼻毛均被烧伤。声音正常，没有声音嘶哑，舌头红，苔薄黄。APACHE Ⅱ评分为16分，MODS评分15分。病例4：男，41岁，患者的躯干、会阴、臀部、双腿散在共95%烧伤创面，其中约55%的下肢全层皮肤烧伤，皮革样，见毛细血管网较厚，双踝部有环形烧伤，肿胀，脚湿冷，末梢血供差，余肢体40%的肢体呈红润，红白混合分布，深Ⅱ度烧伤。入院查体：T36.2℃，P108次/min，简易呼吸器辅助呼吸，R10次/min，Bp178/100 mmHg，脉搏血氧仪90%，左瞳孔4 mm，右瞳孔3 mm，APACHE Ⅱ评分16分 MODS评分15分，心率齐，瓣膜听诊区未听见病理性杂音，腹部较软。病例5：男，29岁，在右眼和眼眶下深度约1.5cm有出血，睑外翻，眼球突出和眼球运动障碍出血。由于无法看清目标，眼睑烧伤导致左眼视力无法开启，视力模糊，面部和四肢皮肤呈皮革样改变。入院查体：T37.5℃，P90次/min，R27次/min，Bp135/86mmHg，APACHE Ⅱ评分为15分，MODS评分14分，诊断：全身大面积烧伤，颜面、右眼爆炸裂伤，烧伤面积80%，闭合性颅脑损伤。本组5例患者烧伤面积为90%-100%，均符合全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的诊断标准。

2 方法

2.1 治疗方法：遵医嘱予以抗感染、抗破伤风、补液、维护内环境稳定，维护脏器功能正常治疗，并协助医生完成气管切开术，烧伤焦痂切开减张术，严密监测生命体征，入院后除常规综合治疗外，经专家组讨论决定行CBP治疗。CBP治疗方法：采用费森尤斯净化系统和灌流器装置，通过Seldinger技术建立血管通路，选择股静脉进行穿刺，调整连续性静脉血液滤过(Continuous venovenous hemofihration，CVVH)或连续性静脉血液透析(Continuous venovenous hemo．Dialysis，CVVHD)为此次治疗模式。参数设定：血流量为160-250ml/rnin，治疗前稀释置换液(置换液采用Port配方)，剂量为2000ml/h或4000ml/h，根据患者病情变化合理选择抗凝药物或联合抗凝。

2.2 护理方法：(1)烧伤抢救处理。由护士长、白班护士及责任护士3人组成护理急救小组，分工明确，配合医师抢救，患者入院后迅速将其安置到清创室，对创面进行包扎，行PICC插管输液，护士长负责与安抚家属情绪，并解释相关操作的原因，快速建立PICC通道；白班护士负责测量生命体征，密切观察患者病情变化及用药；责任护士准备液体和输液，遵医嘱使用镇痛药，观察皮肤情况[5]。清创后将患者安置单间病房。在抢救过程中各医护人员分工合作，迅速、及时落实各项抢救措施，减轻患者痛苦。(2)快速启动CBP护理应急小组。由血透室经验丰富的2名医生、肾内科总护士长(组长)以及7名专科护士(组员)组成，形成双人小组特护制[6]。医生职责：建立血透通路，根据患者病情与责任医师协商制定CBP诊疗计划；护士职责：CBP的监护管理，观察效果及相关护理操作的实施。医护共同制定护理应急小组，每班次提前半小时评估患者病情，并提出护理诊断、护理问题以及护理计划，定期组织小组成员参与爆炸、烧伤患者专科性护理，完成相关考核[7]。每天晨7点，应急小组所有成员参与讨论，共同制定患者的治疗及护理方案，对存在问题提出改进。(3)血管通路的维护。本组5例患者烧伤严重，均在全身面积80%以上，存在广泛皮肤损伤，患者疼痛难忍，且处于休克期。本次行CBP治疗均选择右侧股静脉置管，但置管过程中，易诱发感染、导管堵塞、滑脱等不良事件[8]，对护理工作提出更高要求，基于此，我们采取如下措施：①部分患者因皮肤受损导管固定困难，护士可采用无菌治疗巾包裹透析导管与体外循环管路连接处，用胶带将管路固定于床单上，在进行护理操作时，动作轻柔，避免牵拉导管；②规范导管换药流程：根据烧伤患者的皮肤感染特点，穿刺口覆盖聚维酮碘纱布，外层覆盖无菌矫形垫，避免使用胶片或胶带固定，并观察是否有出血。③预防导管血栓形成：在护理期间，使用20ml脉冲冲洗管用于透析导管，然后使用20%枸橼酸钠溶液来密封导管腔体积，如果导管负压吸力过大应考虑血栓可能[9]。股静脉导管留置7天后，应汇报医生综合考虑患者情况后合理选择导管是否应该留置。(4)维持血流动力学稳定：烧伤严重的患者往往会存在低容量状态，甚至休克，其血流动力学稳定性不佳，若处理不当容易引发低血压、心律失常等并发症[10]。在此基础上，我们将机器默认预载程序完成后，将20%人血清白蛋白溶液10-20g送入人体进行体外循环。连接管道的动静脉末端与透析导管的双腔，将血泵速度设置为30-50ml/min以启动血液灌注机。每3分钟上调血流量30-50 ml/min，直至达到治疗目标血流量160-250 ml/min，再开启置换液泵开始治疗，这样就建立了体外循环。注意在CBP治疗期间精确监测体积也是维持血液动力学稳定性的关键[11]。(5)抗凝护理。由于烧伤患者有多处出血倾向，因此不能使用全身抗凝剂，如肝素[12]。对此，我们采用以下措施进行干预：①护士需要熟练掌握几种常用抗凝药物的作用机理和不良反应[13]，观察是否有凝血倾向；按照医生的建议及时停止CRRT机器的抗凝剂消耗，以确保手术伤口无渗血。②应用过滤凝血分级标准观察凝血程度，当过滤器或管道适度凝结时，准备更换。治疗前，将生理盐水1000 ml加入未分级肝素钠50 mg中，预先暴露体外回路并过滤。封闭循环10分钟后，使用200ml生理盐水冲洗预冲洗溶液，确保在连接到患者时没有肝素溶液进入患者体内；局部枸橼酸在抗凝过程中减少泵送[14]。③治疗期间，观察气管切开部位，穿刺管和创面是否渗出，观察大便和尿色，如有出血则停止抗凝。(6)心理护理。注意观察患者心理反应，对其诉说、哭泣、无自伤性的发泄要倾听、肢体语言安抚和包容;对其在情绪低落、抑郁时多给鼓励和宽慰。加强安全保护措施，严防其自伤和伤害他人。随时注意调动病人及家属主观能动性，多方配合达到消除患者的恐惧、焦虑等不良情绪，帮助患者摆脱阴影，走出痛苦，配合治疗。适当使用镇痛和镇静药物对患者心理状态有益。关注患者睡眠状态，发现异常情况及时报告、处理。采用松驰疗法、音乐疗法、催眠疗法来减轻患者的压力和疼痛，改善或减轻患者负性症状，从而增加患者对治疗的依从性。对批量患者，除采用个别心理疗法外，还可采用集体疗法，达到在心理相互支持，相互帮助目的。(7)创面处理。不使用任何消毒剂和水剂清创，避免任何加重创面损伤，坚守皮肤原位再生复原技术的基本原则，保持创面湿润环境，换药时抓住“三个不”(不疼痛、不出血、不损伤)、“三不留”(不留坏死组织、不留液化组织、不留残余药膏)的要点，按烧伤的度给予分别处理，使患者在基本无痛苦的情况下进行治疗。

4 结果

4.1 入院不同时间内血清PH值、乳酸、白细胞计数及血清肌酐指标的变化情况：本组5例患者均在烧伤12小时后入院，持续行CBP治疗1周后，1例死亡，其余患者相关临床指标有所好转，入院第1天与第7天时各指标差异对比具有统计学意义(P<0.05)，详情见表1。

表1 入院不同时间内血清PH值、乳酸、白细胞计数及血清肌酐指标的变化情况

4.2 入院并发症情况：本组5例患者入院后除1例患者因继发感染和MODS死亡之外，剩下4例均未出现严重并发症，并对其进行6个月的随访调查发现，结果显示均预后良好。

讨 论

本组5例大规模爆炸特重伤员实施连续性血液净化后救治辅以有效的护理干预后，除1例死亡，其余患者病情好转，生命体征平稳，提示尽早采取CBP治疗干预可稳定内环境，改善血清PH值、乳酸值、白细胞计数及血清肌酐值等感染指标，改善病情转归[15]，然而在CBP治疗中有效的护理措施仍是保证疗效的关键，通过此次研究，我们总结出以下几点护理体会：(1)快速启动应急计划，明确责任和任务。本次研究中，我们快速成立了CBP应急护理小组，逐级分工指导，指定医务人员负责治疗，护士配合医疗抢救工作，各职员分工明确，确保治疗的有序开展。同时小组成员每天进行巡视，发现问题及时纠正，做到了科学监测、规范应用的CBP治疗理念[16]；(2)加强个体化护理干预。本次接收的患者属于特重伤员，烧伤程度严重，在进行CBP治疗过程中，应根据每位患者的实际情况实施个体化护理，如烧伤患者的抗凝措施应根据其个体差异进行，避免因频繁凝血而使治疗中断或非计划性下机[17]；(3)做好血管通路的维护与血流动力学的稳定维持。针对导管固定困难选择有效方法，重新规范导管换药流程，预防导管血栓形成[18]；根据患者出入量、心肺功能及各项指标动态调整CBP超滤率[19]，每4小时小结评估容量平衡情况，24小时总结。

综上所述，此次爆炸事故规模大、病员多、病情重、伤势复杂，极大程度考验着护理管理者周密的组织管理能力和机动灵活的现场应变能力[20]，通过迅速启动应急预案，充分发挥与各部门组织的协调作用，加强个体化护理，合理检伤分类、安全操作，做到忙而不乱，有条不紊，调动一切积极因素，最大限度的提升连续性血液净化治疗效果，尽可能挽救患者生命。