工伤患者诊疗规范化管理的研究

王丽新

摘  要：工伤保险作为城镇职工参保人社会保险的重要组成部分在保障参保人权益方面具有不可替代的重要作用。同时，工伤基金在医保基金中也占有重要比例，探讨工伤基金的合理使用具有重要意义，既要保证工伤职工应得的医疗救治，又要保障工伤基金的有效利用。该课题主要是研究吉林省中医药科学院第一临床医院作为省医保工伤和市医保工伤两级定点医疗机构，是如何规范使用工伤基金，进行科学管理，保证工伤基金合理有效应用，请同行专家到院实地考查，寻找可能存在的不足。将先进管理经验在吉林省医院医疗保险研究会中进行推广，努力成为该省工伤管理规范化制度化的先行者，力争做该省工伤定点医疗机构的标杆单位，把成功经验在吉林省医院医疗保险研究会中宣传和推广。

关键词：工伤患者  工伤基金  规范化管理

中图分类号：G271    文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2019）09（c）-0246-02

工伤患者是指因工作遭受事故伤害或者患职业病的参保人员，及时获得医疗救治是参保人应当享受的待遇[1]，是党和国家严格保障因工受伤的职工应享有的权益。按照国家工伤政策规定，工伤人员可享受包括针对工伤疾病相适应的医疗救治。工伤保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》关于基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费的征缴规定执行[2-4]。该研究以长春市内工伤人员的就医现状出发，从医护人员、管理人员的视角，了解工伤人员真正的医疗需求，探寻实际管理中存在的漏洞，为医保管理部门完善医保政策、定点医院改善管理流程及优化医疗服务提供参考依据。

1  研究方法

工伤人员初次就诊时，即按照该院管理规定制定诊疗计划，并将诊疗计划告知患者。在工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务设施标准范围内为工伤职工提供服务，要做到因伤施治，合理检查、合理用药、合规收费;对工伤职业病人严格掌握临床住院标准，不得收入不符合住院条件的工伤人员，及时为符合出院条件的工伤人员办理出院手续，不得空床、挂床及超收治能力收治工伤人员。在工伤患者进行如针灸、理疗、推拿治疗等中医治疗时，原则上应按次收费，特殊情况最多收费3次。这些工伤患者应该知晓的规矩也同时告知患者。门诊患者每次就诊均按量表审批治疗量和药品量，随着医院信息化不断升级改造，使用计算机智能计算药量与治疗频次，减少实际使用时剩余量，从而节约工伤基金;住院患者管理定期下疗区巡检，不定期抽检相结合，严格管理。对审批定点到该院的工伤患者采取问卷调查的形式，对我们的管理模式进行考核研究。

2  可行性论证

吉林省中医药科学院第一临床医院作为省医保工伤和市医保工伤定点医疗机构，拥有较大的工伤就诊人群，由于管理严格规范该院经常受到省市医保管理部门的好评。工伤管理在实际工作中积累的经验和先进管理方法，还需要对管理模式进行深入研究，总结其规律，此研究在该院进行可确保顺利完成。

3  工伤患者诊疗创新管理

工伤的规范化管理一直以来都是省、市两级医疗保险经办机构的大难题，工伤患者合理地进行医疗救治是医保经办机构和定点医疗机构的共同愿望，但是既要达到这个美好愿望，又要保障医保工伤基金的安全，需要克服重重困难。曾经该院也曾在此走过弯路，但是该院在挫折中吸取经验，不断总结，探索新的管理方法和模式，逐渐形成了该院自己的管理经验，该研究以工伤人员的就医现状出发，从医护人员、管理人员的等多方视角，了解工伤人员真正的医疗需求，探寻实际管理中存在的漏洞，为医保管理部门完善医保政策、定点医院改善管理流程及优化医疗服务提供参考依据。

4  达到目标

4.1 制定工伤就诊管理制度

作为工伤定点医疗机构，在长期的实践工作中积累总结出一套有效的管理经验，制定了严格的工伤就诊管理制度。实际操作时按要求严格执行，对工伤患者用药、工伤患者中医治疗的数量和频次均采用审批方法控制，并按照审批量制定量化表执行。

确保医保工伤药品和诊疗项目的使用仅限于与工伤部位有关的治疗，不得超范围诊疗;工伤部位治疗应本着科学、合理、安全、有效的原则[5-7]，所有检查、治疗、用药须有明确的诊断和依据，并在门诊病历或住院病程记录中记载说明，防止无指征诊疗、无指征用药等过度医疗行为的发生。

4.2 制定工伤就诊管理办法

凡医保制定标准治疗方案的工伤患者，须严格按方案执行诊疗，由医院专设的工伤门诊统一管理，其他科室未经允许不得擅自收治（急诊除外，48h内报医保办备案）;（1）工伤患者如为陈旧性损伤且创面已愈合，原则上不允许使用抗生素，特殊情况须经医保办审批后方能使用。（2）工伤治疗临床辅助用药原则上不得超过2种，具有相同功效的藥品不得重复使用。（3）工伤患者出院如为好转，出院按照相关规定口服药可带一周量，针剂和治疗不允许带出院。（4）按医保相关文件要求（长医保管字[2011]11号），对所有门诊、住院开出并发放给患者的口服药品，剪存最小包装的主要标识，并定期上交医保办存储备查。工伤患者在院治疗期间，不允许挂床住院，如无正当明确理由离院超过24h，视为自动离院，可为其办理出院手续。（5）工伤患者住院须经临床科室主任审批同意并签字后方可入院。

通过对就诊工伤患者就诊流程的规范化管理，进行满意度调查，了解工伤人员真正的医疗需求，探寻实际管理中存在的漏洞，为医保管理部门完善医保政策、定点医院改善管理流程及优化医疗服务提供参考依据。

5  工伤患者诊疗建议

由于工伤保险费的支付是按工伤治疗实际发生费用由工伤基金专项支出，这就对定点医疗机构的管理提出了较高要求。对定点医院的接诊医生来说，患者视病情轻重，结合患者具体情况进行治疗是作为一名医务工作者的职责。但是，由于工伤患者的特殊性，其所患疾病往往并非单一地由于工伤造成，在治疗过程中就要按工伤疾病与非工伤疾病进行治疗，做到工伤基金专款专用，非工伤疾病的治疗不能使用工伤基金。如果发生使用工伤基金治疗非工伤疾病，就会对定点医疗机构进行扣款和处罚。同时还要严格控制针对工伤患者经常出现的过度用药、过度治疗情况。但是在实际工作中工伤患者由于各种原因往往不配合医院医保科的管理，认为自己因公受伤，不论有何种疾病都想要享受工伤待遇，造成了医保管理的难题。要改变这一局面，要从制度和医院的服务能力上双重思考。

6  结语

医保管理一直是医院管理工作的重点，关系着医院的发展。项目申请人从事医保管理工作多年，在工作中积累了丰富的管理经验，具有先进的管理思维，不断探索新的管理方法，逐渐形成了自己的管理模式。申请人所在的医保科，直接负责管理工伤患者，可以在工作中获取第一手研究资料，确保该研究的顺利开展和数据真实可靠。

参考文献

[1] 吕银洁.企业职工工伤保险存在问题及建议[J].才智，2016（31）：102-103.

[2] 孙瑞红.创新管理模式，实施工伤医疗药费的双向管理[J].消费导刊，2013（4）：167-168.

[3] 李海龙.基于UML的工伤保险管理系统的设计与实现[D].青岛大学，2015.

[4] 孙逸.上海市建筑业农民工工伤预防制度研究[D].华东理工大学，2017.

[5] 彦风晶.黑龙江省工伤保险的发展困境与对策[J].东北农业大学学报：社会科学版，2015（5）：116-117.

[6] 刘素红.公司职工工伤保险常见问题及建议探析[J].人才资源开发，2017（2）：151-152.

[7] 陈会，纪莹莹.工伤保险和工伤预防的有效结合[J].海峡科技与产业，2017（9）：97-98.