血栓调节蛋白联合凝血酶-抗凝血酶复合物对弥散性血管内凝血诊断价值的临床研究

钟林翠，宋景春，林青伟，曾庆波，胡艳晶，邓星平

0 引 言

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是由脓毒症、创伤、中毒、病理产科等多种病因导致的，以严重凝血功能紊乱和多器官功能损害为特征的综合征［1］。2018年最新发布的日本多中心脓毒症性DIC研究显示，根据国际血栓与止血学会（International Society of Thrombosis and Hemostasis，ISTH）的DIC 诊断标准，脓毒症患者合并DIC的发病率约为29%，合并DIC 之后的病死率可达38%［2］。因为DIC 难以通过应用病理学这一金标准进行诊断，所以目前DIC 诊断主要依据评分法，如2001 年ISTH 诊断标准、1987 年日本厚生省诊断标准、2005年日本急诊协会诊断标准、2007年韩国血栓与止血学会诊断标准、2017 年中国诊断标准等［3-4］。这些诊断标准多以传统凝血项目如凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP）/D 二聚体（D-dimer，DD）、血小板计数（platelet count，PLT）等通过积分制组成［5］。但凝血异常往往在传统凝血项目出现明显异常之前启动，因此采用灵敏度更高的凝血分子标志物可提高DIC诊断标准的临床价值。

根据细胞基础的凝血理论，凝血活动需血管内皮细胞、凝血酶系统和纤溶酶系统的共同参与。因此，本研究拟选择反映凝血系统活化的凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex，TAT），反映纤溶系统活化的纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物（α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC），反映血管内皮细胞功能的血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）和组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1 复合物（tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAIC）进行研究［6-8］。这4 项凝血分子标志物均采用高敏化学发光法检测，具有灵敏度高、检测速度快等优点，适用于临床检验工作开展。已有学者在临床上尝试将其用于DIC 诊断，但其诊断价值和具体标准尚未明确［9-10］。因此，本研究拟评价TAT、PIC、TM和t-PAIC对DIC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象对我科2018 年5 月至12 月收治的154 例患者进行前瞻性观察性研究。其中男110例、女44例，平均（60.6±19.2）岁。纳入具有潜在导致DIC发生的疾病，且已经出现凝血功能紊乱（满足以下任意1 项）：①PT 延长≥3 s；②FIB≤1 g/L；③FDP≥10µg/mL；④DD≥5µg/mL；⑤PLT＜120×109/L［8］。排除标准：存在已知的先天性凝血功能障碍；慢性肝功能不全患者；血液系统的恶性肿瘤；除外引起其他血小板变化的疾病如血小板减少性紫癜、脾功能亢进或服用引起凝血功能异常或致血小板减少的药物；年龄＜18 岁。根据2001年ISTH的DIC诊断积分系统，将患者分为非显性DIC组（n=134）和显性DIC组（n=20）［11］。本研究获得医院伦理委员会批准（批准号：LC2018028）。所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器及试剂日本Sysmex公司HISCL-800自动化学发光免疫分析仪及配套化学发光试剂；美国沃芬公司ACL-TOP700全自动血凝分析仪及配套试剂。

1.2.2 凝血分子标志物检测患者入科2 h 内采用枸橼酸抗凝管（枸橼酸与血液比例为1∶9）自外周血管采血2 mL。将2 mL 枸橼酸抗凝全血在室温下以3000 r/min 离心10 min 后，离心半径16.5 cm。按HISCL-800 说明书步骤进行操作，采用化学发光免疫分析法定量检测TM、TAT、t-PAIC、PIC 发光强度，通过发光强度对照标准线，计算被测样本中的TM、TAT、t-PAIC、PIC浓度。

1.2.3 常规凝血项目检测患者入科2 h 内采用枸橼酸抗凝管（枸橼酸与血液比例为1∶9）从外周血管采血2 mL。将2 mL 枸橼酸抗凝全血在室温下以3000 r/min 离心10 min 后，离心半径16.5 cm。在TOP700 全自动凝血分析仪上测定PT、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、FIB、FDP、DD、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT3）。其中PT、APTT、TT、FIB 采用凝固法检测；FDP、DD 采用免疫比浊法检测；AT3采用发色底物法检测。

1.3 统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用单样本SW 法进行正态分布检验。符合正态分布的数据均采用均数±标准差（xˉ± s）表示；非正态分布的数据采用中位数（四分位数间距）表示。满足正态分布且方差齐者采用t 检验；不满足者采用非参数Mann-Whitney U 检验。采用Spearman 直线相关分析相关性，r＞0.6 为强相关。以是否出现显性DIC为因变量，将TM、TAT、PIC和t-PAIC进行logistics回归分析和ROC曲线分析。以P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 非显性DIC组与显性DIC组基线资料比较2组患者年龄、性别、疾病分布、ICU 治疗时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。与非显性DIC 组比较，显性DIC 组的APACHE II 评分、DIC 评分、病死率显著增高（P＜0.05）；针对炎症指标，显性DIC 组的PCT 水平显著增高（P＜0.05），但组间WBC与CRP差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 非显性DIC 组与显性DIC 组患者基线资料及临床结局Table 1 Baseline characteristics and outcomes of patients between non-overt DIC group and overt DIC group

2.2 非显性DIC 组与显性DIC 组传统凝血项目比较显性DIC 组较非显性DIC 组的PT、APTT、TT 明显延长，FIB、AT3、PLT 显著下降，FDP 和DD 显著增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 非显性DIC 组与显性DIC 组凝血分子标志物比较显性DIC 组较非显性DIC 组的TM、TAT、PIC和t-PAIC 明显升高，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 相关性分析经过相关性分析显示，患者入ICU时TAT与FDP、TAT与DD、PIC与FDP、PIC与DD呈强相关（P＜0.05）。见表4。

表2 非显性DIC 组与显性DIC 组传统凝血项目比较[M（P25，P75）]Table 2 Comparison of traditional coagulation tests between non-overt DIC group and overt DIC group

表3 非显性DIC 组与显性DIC 组凝血分子标志物比较[M（P25，P75）]Table 3 Comparison of coagulation molecular markers between non-overt DIC group and overt DIC group[M（P25，P75）]

表4 各凝血指标相关性分析系数Table 4 Analysis of coagulation index correlation

2.5 Logistics回归分析结果Logistics回归分析结果表明，TM、TAT均是显性DIC发生的独立危险因素，见表5。

2.6 ROC 曲线分析结果显示，TM 联合TAT 判断显性DIC的曲线下面积高于单独应用TM 或TAT，见表6，图1。

表5 凝血分子标志物判断显性DIC 的二分类logistic 回归分析Table 5 Binary logistic analysis of coagulation molecular markers associated with overt DIC

表6 血栓分子标志物诊断DIC的ROC曲线Table 6 ROC curve of the thrombosis molecular markers in patients with DIC

图1 TM、TAT和TM+TAT诊断显性DIC的ROC曲线Figure 1 ROC of overt DIC by TM，TAT，TM+TAT

3 讨 论

DIC 作为一种临床综合征，具有高发病率和高病死率的特点。Aota 等［12］研究发现，高DIC 评分患者较低DIC 评分患者预后差。而在DIC 前期即开始干预有利于取得更好的疗效。因此，如何提高DIC诊断的敏感度和特异度一直是DIC研究的重点。已有学者尝试应用AT3 和蛋白C 水平等指标对DIC 进行早期诊断，但临床价值尚未明确［10，13］。本研究重点分析凝血分子标志物TAT、PIC、t-PAIC 和TM 在DIC患者中的变化及临床意义。

针对DIC 诊断分组的基础资料显示，显性DIC组的APACHE II 评分、SOFA 评分、病死率均明显高于非显性DIC 组，说明器官功能障碍和病情严重程度与重症患者的预后直接相关。本研究显示显性DIC 的最终病死率达到45%，高于日本Saito 等［14］所公布日本针对DIC 多中心研究的在院病死率（38%）。主要原因考虑为本研究纳入显性DIC 患者APACHE II评分平均为（26.9±5.8）分，明显高于日本多中心研究的24（18～29）分。其次，日本治疗DIC广泛了使用基因重组药物抗凝血酶和血栓调节蛋白，目前我国并无相关药物。

凝血分子标志物TAT、PIC、t-PAIC和TM与凝血异常时的促凝功能、纤溶功能和血管内皮功能有关。本研究结果显示，显性DIC 组患者TM、t-PAIC较非显性DIC 组明显升高，说明血管内皮细胞损伤严重程度与DIC 的发生、发展密切相关。已有研究证明，内皮细胞损伤后会启动内源性及外源性凝血途径，激活血小板，促进血栓形成［15］。此外，显性DIC组患者TAT和PIC均较非显性DIC组显著升高。凝血酶介导的促凝与抗凝、纤溶酶介导的纤溶与抗纤溶两套平衡系统是凝血系统保持稳态的两大关键环节。TAT 是凝血酶生成后即与抗凝血酶1∶1 结合形成的复合物，是反映促凝与抗凝系统平衡的标志物，其升高提示凝血系统激活，并且对凝血活动的灵敏度高于传统凝血检测项目，如PT、APTT等［16］。传统的凝血检查项目PT、APTT、TT 和FIB 是体内凝血因子能否维持正常血液凝固功能的综合体现，对凝血系统激活的监测不够灵敏，往往出现异常时凝血功能已出现严重紊乱［17］。本研究结果显示，非显性DIC组患者PT、APTT、TT和FIB均未出现显著改变，而TAT 显著升高达正常范围的5 倍以上，证明TAT 监测凝血异常较PT、APTT、TT 和FIB更敏感。PIC 是纤溶酶活化后与α2抗纤溶酶结合形成的复合物；而FDP 和DD 是纤溶酶活化后再分解纤维蛋白/纤维蛋白原形成的产物。理论上PIC 的升高应早于DD 与FDP［18］。本研究相关分析显示，PIC与FDP和DD呈强相关（P＜0.05）。

Logistic 回归分析结果显示，TM（OR=1.056，P=0.015）和TAT（OR=1.017，P=0.019）是危重患者发生显性DIC 的独立危险因素。显性DIC 组的PIC 与t-PAIC 水平高于非显性DIC 组，且具有统计学差异。但logistic回归分析结果并未显示对显性DIC的发生造成显著影响。形成此结果的原因主要考虑为PIC与t-PAIC 在本研究中的显性DIC 与非显性DIC 差异不如TM 和TAT 显著所致。ROC 曲线分析显示，TM和TAT 诊断显性DIC 的曲线下面积分别为0.693 和0.751，界值分别为14.85 TU/mL 和23.05 ng/mL。TM和TAT 联合诊断DIC 的曲线下面积为0.835，说明TM 联合TAT针对DIC的诊断具有较高的临床价值。虽然2014 年日本已经将TAT 指标纳入了DIC 诊断标准，但仍未具体给出诊断界值［19］。本研究提出具体诊断界值更便于临床应用，但本研究的局限性在于样本量偏少，尚需扩大样本量验证该诊断阈值的临床价值。

总之，DIC 时患者存在广泛的内皮细胞损伤、凝血系统过度激活和纤溶系统亢进，应用TM 联合TAT有助于早期诊断DIC。