T淋巴细胞亚群对重症甲型流感患者预后的评估价值

李 靖，屠 蒙，徐喆选，彭 博，张国俊

0 引 言

流感是一种由流感病毒感染引起的在全世界范围内传播的急性呼吸道感染性疾病，包括甲型、乙型、丙型、丁型。甲型和乙型流感病毒可引起季节性流行性疾病的发生，其中甲型流感（简称甲流）病毒由于宿主范围广、血清型众多、跨种传播频发，成为引起流感大流行的主要病原体［1-2］。据世界卫生组织（WHO）最新报道显示：在全球范围内，流感每年造成约300 万～500 万严重病例发生，约29 万～65 万例与呼吸道疾病相关的死亡［1］。T 淋巴细胞在针对甲型流感病毒感染的适应性免疫中起关键作用［3］，其可降低感染期间症状的严重程度［4-5］。因此本研究旨在探讨重症甲流患者T淋巴细胞亚群特征及其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018 年1 月至2019 年5月郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科80例重症甲流患者的临床资料。所有重症甲流患者根据入院28 d 生存情况，分为死亡组（n=25）和存活组（n=55）。另将入院时存在共感染的31 例重症甲流患者根据入院28 d 生存情况，分为共感染死亡组（n=11）和共感染存活组（n=20）。纳入标准：采集咽拭子或痰标本行甲型流感病毒核酸检测确定为甲型流感患者；甲流患者出现以下症状之一即诊断为重症病例：①持续高热＞3 d，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；②呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；③神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；④严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑤合并肺炎；⑥原有基础疾病明显加重［6］。排除标准：年龄＜6岁；乙型流感病毒核酸检测阳性；合并其他呼吸道病毒IgM抗体阳性；既往长期使用激素或免疫抑制剂；合并血液系统疾病；合并恶性肿瘤。入院时患者存在共感染的诊断标准：入院早期，侵入性操作（如气管镜、气管插管）之前行痰涂片、痰培养、血培养结果阳性。

1.2 观察指标观察患者年龄、性别、临床症状（发热、咳嗽、呼吸频率、胸痛、神志、胃肠道反应）、病原体感染情况、合并症、胸部影像学、入院48h 内的检验结果：血气分析、白细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞淋巴细胞比值、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、C 反应蛋白、降钙素原、血尿素氮、血清肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、清蛋白、球蛋白、前脑钠肽、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶。

1.3 统计学分析采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。计数资料采用频数描述，组间比较采用χ²检验、校正χ²检验或Fisher 精确概率法；对符合正态分布及方差齐性的定量资料用均数±标准差（xˉ±s）表示，组间比较采用t 检验；对不符合正态分布资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mannwhitney U 检验。采用logistic 回归筛选变量，并制作ROC 曲线，计算cut-off 值。采用多因素Cox 回归分析影响重症甲流患者28 d 预后的相关因素，制作K-M 生存曲线。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般特征80 例患者平均年龄（56.31±15.57）岁，入院时合并症、感染情况、治疗情况见表1。死亡组年龄及呼吸衰竭的发生率高于存活组（P＜0.05）。见表2。

表1 重症甲流患者入院时临床指标[n(%),n=80]Table 1 Complications, infection and treatment of the patients with severe influenza A at admission [n(%),n=80]

表2 重症甲流患者基本临床特征的比较Table 2 Basic clinical characteristics of the patients with severe influenza A in the death and survival groups

2.2 患者入院48 h 内临床指标结果与存活组比较，死亡组淋巴细胞计数、CD3+、CD4+、CD8+、清蛋白、球蛋白显著降低（P＜0.05），降钙素原、血尿素氮、血清肌酐、谷草转氨酶显著升高（P＜0.05）。见表3。与共感染存活组相比，共感染死亡组CD3+、CD4+、CD8+、清 蛋 白 均 显 著 降 低（P＜0.05）。见表3。

表3 重症甲流患者入院48 h内检验结果的组间比较Table 3 Laboratory results of the severe influenza A patients in different groups within 48 hours after admission

2.3 ROC 曲线分析结果采用logistic 回归分析结果显示：年龄（OR=1.121，95%CI：1.054～1.193）、呼吸衰竭（OR=41.855，95%CI：5.382～325.479）、AST（OR=1.019，95%CI：1.003～1.035）、CD4+T 淋巴细胞（OR=0.595，95%CI：0.410～0.863）与重症甲流入院28 d预后有关（P＜0.05）。采用ROC曲线评价CD4+T细胞对重症甲流患者28 d预后的预测能力，结果显示：CD4+T细胞计数的曲线下面积为0.728（95%CI：0.605～0.850），最佳CD4+T细胞计数界值（cut-off值）为1.70×108/L，敏感度、特异度分别为80%、64%。见图1。

图1 CD4+T细胞计数预测重症甲流患者生存的ROC曲线Figure 1 ROC curve for predicting the survival of the severe influenza A patients by the count of CD4+T cells

2.4 生存分析结果多变量Cox比例风险回归分析表明：年龄、呼吸衰竭、谷草转氨酶是重症甲流患者入院28 d死亡的危险因素，CD4+T细胞计数是重症甲流患者入院28 d 死亡的保护因素（P＜0.05）。见表4。CD4+T 细胞≥1.70×108/L 与CD4+T＜1.70×108/L 的Kaplan-Meier生存分析结果：2组中位生存期分别为28 d、23 d。CD4+T 细胞≥1.70×108/L 者28 d 生存率高于CD4+T＜1.70×108/L者（83%vs 41%，P＜0.05）。见图2。

表4 重症甲流患者影响28 d 预后的多变量Cox 比例风险回归Table 4 Risk factors for the survival of the patients with severe influenza A within 28 days after admission

图2 重症甲流患者的28 d生存曲线比较Figure 2 Survival curves of the severe influenza A patients with different counts of CD4+T cells within 28 days after admission

3 讨 论

流感作为影响公共卫生及健康的重要疾病之一，引起了公众的重视。根据感染病毒亚型及感染人群的不同，流感可引起不同程度的症状，甚至引起死亡。在某些人群中，季节性流感发病率和死亡率明显升高［7］，包括幼儿、老人、合并哮喘和其他慢性肺病、心血管疾病，慢性代谢疾病、肝硬化、免疫抑制、血液病、恶性肿瘤、肾功能不全和长期服用阿司匹林的人［8］，发达国家中与流感相关的死亡大多数发生在65 岁及以上人群［9］。本研究发现：重症流感患者中，高龄患者死亡的危险度更大。

研究发现甲流患者的淋巴细胞、CD3+T 细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞在急性期明显下降［10］，且淋巴细胞计数低于流感阴性患者［11］、上呼吸道感染患者［12］。Beigel等［13］和Zhao等［14］的研究分别证实甲流患者的淋巴细胞水平和CD4+T细胞水平与疾病严重程度密切相关。Fernandez-Sesma等［15］发现流感病毒表面NS1蛋白特异性地抑制了树突状细胞（dendritic cells，DCs）成熟、迁移和T细胞刺激相关遗传程序的激活，而DCs的次成熟与感染IAV的人类树突状细胞比其他刺激物（如脂多糖和新城疫病毒感染）激活的DCs 对特异性Th1 细胞激活能力更低有关。李明等［16］的研究发现程序化细胞死亡分子5（programmed cell death 5，PDCD5）水平与甲流患者淋巴细胞凋亡和病情严重程度密切相关。本研究发现CD4+T细胞水平对重症甲流患者预后有很好的预测能力，CD4+T细胞＜1.70×108/L患者28 d内死亡的危险度比CD4+T细胞≥1.70×108/L 患者高，CD4+T 细胞升高1×108/L后，死亡的相对危险度可降低至升高前的0.74倍。

本研究还分析了入院时存在共感染患者的T淋巴细胞亚群特征。共感染在流感患者中很常见。Martin-Loeches等［17］发现2901例在ICU住院治疗的流感患者中，16.6%合并社区获得性共感染（即在住院48h内诊断出共感染）。最近的一项荟萃分析也显示，流感患者共感染率在2%～65%［18］。本研究的80例重症流感患者中31例患者从微生物学上证实了入院时即存在共感染，我们发现，共感染患者的总T淋巴细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞和白蛋白水平与患者预后显著相关，这可能提示共感染患者预后主要与原发病毒感染及其引起的细胞免疫抑制密切相关。

综上所述，CD4+T 细胞低的重症甲流患者入院28d 内死亡危险度更高。CD4+T 细胞对重症甲流患者预后有较好的预测能力，可在临床中加以应用。除此之外，在重症甲流患者治疗过程中，关注T淋巴细胞亚群水平、改善细胞免疫功能十分重要。研究升高淋巴细胞、切断IAV 引起T 淋巴细胞减少途径的方法是下一步我们努力的方向。