胰管对空肠黏膜连续板层吻合术预防胰十二指肠切除术后胰瘘的效果观察*

沈学艺，陈宇峰，陈德烽，许笃行，李 政，刘敏超

（漳州市医院肝胆胰脾疝外科，福建漳州 363000）

胰十二指肠切除术为临床用于治疗十二指肠恶性肿瘤、壶腹周围癌、胰头癌、胆管下段肿瘤等疾病的主要手术方式，效果显著[1]。但该手术术后可能会出现胰瘘、胃肠排空障碍及胆漏等并发症，其中胰瘘发生率约为2%～24%，可诱发腹腔内严重感染、消化道大出血等其他相关并发症，严重影响了手术治疗与术后康复效果，甚至可直接危及患者生命安全[2]。因此，为减少术后胰瘘的发生，加快患者术后康复，应选择一种合适的胰肠吻合方案。胰肠吻合包括捆绑式胰肠吻合、胰腺空肠端侧吻合及胰肠端端套入式吻合等术式，但因干扰吻合愈合的因素较多，在手术操作标准方面尚未达成共识，且争议较多。为此，本研究结合以往临床经验，观察了胰管对空肠黏膜连续板层吻合术预防胰十二指肠切除术后胰瘘的效果，旨在为防治术后胰瘘提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2019年3月，我院收治的需要进行胰十二指肠切除术的80例消化道恶性肿瘤患者为研究对象，采用随机数字表法分为两组，均40例。对照组男19例，女21例；年龄24～80岁，平均（55.98±6.97）岁；疾病种类：胰头癌20例、十二指肠癌5例、壶腹癌9例、胆总管下端癌6例。观察组男18例，女22例；年龄23～80岁，平均（56.07±7.03）岁；疾病种类：胰头癌21例、十二指肠癌6例、壶腹癌8例、胆总管下端癌5例。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。本研究已获我院医学伦理委员会审核批准，患者或家属知情同意。

1.2 入选标准 ⑴纳入标准：①术前经CT、彩超等检查结果确诊；②符合相关手术适应症；③肿瘤无远处转移；④肿瘤未侵犯肠系膜大动脉、下腔静脉等大血管。⑵排除标准：①过敏体质者；②凝血功能障碍者；③先天性心脏病者；④严重器官功能衰竭者；⑤合并严重感染性疾病者；⑥表达障碍或精神疾病者。

1.3 方法 手术均由同一组手术医师完成，两组患者均完善术前准备，患者入室后均常规消毒铺巾，麻醉成功后，对照组患者行胰腺空肠端端套入吻合术，观察组患者行胰管对空肠黏膜连续板层吻合术，具体操作步骤均参照文献[3]的相关方法实施。术后患者于外科重症监护室严密观察病情2～3天，监测患者生命体征，术后均给予营养支持、抗感染、维持水电解质平衡等治疗，保持引流管通畅，严密监测胰周引流量及淀粉酶水平。

1.4 观察指标 ⑴手术相关指标：统计两组患者术中出血量、术后进食时间及住院时间。⑵术后3d，统计两组术后胰瘘发生情况。胰瘘判定标准参照2016年国际胰腺外科研究组（ISGPS）[4]对术后胰瘘的相关定义：检测腹腔引流液淀粉酶水平，如果超出正常血清淀粉酶水平上限的3倍即判定为胰瘘。⑶术后并发症：分别统计两组术后住院期间腹腔出血、高热、腹痛、胃排空障碍及切口感染等并发症发生情况，其中腹腔出血是指血红蛋白含量低于80g/L，或24h丢失20g/L，需要补充至少2U血量。

1.5 统计分析 用SPSS 25.0统计学软件。计数资料以例数和百分率表示，组间比较行卡方检验；计量资料用（±s）表示，组间比较行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组患者术中出血量、术后进食时间与住院时间均明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1：

表1 两组患者手术相关指标对比（±s ）

表1 两组患者手术相关指标对比（±s ）

组别 术中出血量（ml） 术后进食时间（d） 住院时间（d）观察组(n=40) 342.68±34.62 8.02±1.45 11.26±3.05对照组(n=40) 370.79±27.15 9.16±1.58 12.77±3.14 t 4.041 3.362 2.182 P 0.000 0.001 0.032

2.2 术后胰瘘发生率 观察组术后发生1例胰瘘，胰瘘发生率为2.50%（1/40）；对照组术后发生8例胰瘘，胰瘘发生率为20.00%（8/40）。观察组术后胰瘘发生率明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（χ2=4.507，P=0.013）。

2.3 术后并发症 观察组术后并发症总发生率明显低于对照组（7.50%vs25.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2：

表2 两组患者术后并发症发生率对比

3 讨论

胰十二指肠切除术时的胰肠吻合方法多样，不同的吻合方法术后疗效不尽相同，且不同的胰肠吻合操作及方法对导致其它组织损伤情况、胰肠吻合口愈合程度、整体手术时间及术后康复时间的影响均不相同。研究发现，胰腺水肿、胰管细小、高龄、手术切除范围、残端处理、吻合方式及吻合技术等因素均与术后胰瘘的发生密切相关[5-6]。如何通过合理选择胰腺残端处理及吻合方式、改良吻合技术，降低胰十二指肠术后胰瘘的发生几率具有重要意义，亦是目前肝胆外科亟需解决的重点。

胰腺空肠端端套入吻合术较常用于胰十二指肠切除术中，具有操作相对简单、适应症广、且无需特意寻找胰管等特点，对于胰腺质地柔软或直径相对较细且无梗阻的胰腺残端，胰腺空肠端端套入吻合术是其最佳选择，但该术式不适用于胰腺残端过大的患者，强行套入可诱发胰腺断端部缺血，导致胰腺组织受损[7-8]。并且，胰腺空肠端端套入吻合术胰腺残端直接暴露于肠腔，容易增加继发出血、瘢痕狭窄、感染等并发症，进而影响胰腺的外分泌功能；此外，密集的缝合较易引起胰断端受压、缺血，对于质地较脆的胰腺容易发生断裂，影响吻合口的牢固程度[9-11]。随着医学技术的不断完善、医疗资源的丰富，诸多学者在原有手术方案的基础上进行改良，旨在提高手术疗效的同时，降低对患者的损伤程度。本研究结果显示，相比行胰腺空肠端端套入吻合术的对照组患者，行胰管对空肠黏膜连续板层吻合术的观察组患者术中出血量、术后进食时间与住院时间，以及术后胰瘘及并发症发生率均较低。本研究结果提示，在胰十二指肠切除术中应用胰管对空肠黏膜连续板层吻合术手术时间短，胰瘘和并发症发生率低，有利于加快患者术后的康复进程，从而改善患者预后。分析原因，认为胰管对空肠黏膜连续板层吻合方法具有如下优点[12-14]：①细针疏缝，不会对胰腺断端的血运造成明显影响，有利于减少局部组织缺血性坏死及胰瘘的发生几率；②术中悬吊胰管与空肠黏膜并在胰管中放置支撑管，有助于脏器之间的吻合，以及胰液流至空肠远端才被肠道消化液有效激活，从而有效减少吻合口早期遭到胰液损害而出现胰瘘症状，针对胰管较细的患者，可以不放置支撑管，直接将胰管与空肠黏膜对位缝合即可；③术中采用连续缝合法，使胰腺断端与空肠紧密贴合形成板层，利于减少胰液在吻合口处的积聚，从而减少因胰液腐蚀引起的感染、胰瘘、高热等情况；④该手术方式操作简便、手术时间较短，能够显著减少术中出血量，有效降低手术与麻醉时间较长给机体带来的损伤，有利于患者术后恢复。

综上所述，将胰管对空肠黏膜连续板层吻合方法用于胰十二指肠切除术中，可缩短术后康复进程，减少术后胰瘘和并发症的发生，短期效果较好，值得在临床推广应用。