重组人脑利钠肽联合硝普钠和多巴胺治疗难治性心力衰竭45例

陈新立

（洛阳市吉利区人民医院，河南洛阳 471012）

难治性心力衰竭多发生于严重器质性心脏病患者，一般基础治疗效果不佳，90天再入院率达40%以上，1年内死亡率高达30%～50%[1]。硝普钠是短时速效扩张血管药物，临床指南推荐严重心力衰竭和原有后负荷增加的患者可使用硝普钠[2]。有研究表示，多巴胺治疗心力衰竭能有效地改善末梢循环，且对心率无不良影响[3]。杨涛等[4]的研究发现，硝普钠联合多巴胺治疗难治性心力衰竭有一定效果，但可对患者肝肾功能造成潜在损害。近年来，重组人脑利钠肽开始应用于心力衰竭的治疗，与硝普钠、多巴胺联合使用可发挥协同效应，且不良反应较少[5]。为此，本研究采用重组人脑利钠肽联合硝普钠、多巴胺治疗难治性心力衰竭患者，以期进一步探讨三者联合治疗难治性心力衰竭的临床疗效及对心功能的影响，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2018年12月我院收治的难治性心力衰竭患者90例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各45例。观察组男27例，女18例；年龄45～79岁，平均年龄（65.58±6.39）岁；NYHA心功能分级Ⅲ级10例，Ⅳ级35级。对照组男25例，女20例；年龄47～83岁，平均年龄（66.25±7.04）岁；NYHA心功能分级Ⅲ级9例，Ⅳ级36级。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合难治性急性心力衰竭的诊断标准[6]，患者反复住院（半年内≥1次），左室射血分数（LVEF）＜35%，活动能力丧失，6分钟步行距离＜300米，常规基础用药如呋塞米、ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、地高辛等治疗效果不佳，可确诊为难治性的心力衰竭；②NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：①心源性休克；②合并严重脑血管疾病、肝功能障碍；③治疗依从性差。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均接受常规基础用药，包括ACEI/ARB类药物（卡托普利，不能耐受者服用氯沙坦）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮）；同时，根据患者基础疾病使用他汀类药物降血脂、硝酸酯类药物扩血管。

在此基础上，对照组给予硝普钠和多巴胺治疗：硝普钠50mg+5%葡萄糖50ml静脉泵注，起始泵注剂量0.2 μg/kg/min，根据血压调整泵注剂量，最大1.5 μ g/kg/min；多巴胺20mg+生理盐水50ml静脉泵注，起始泵注剂量1.0μg/kg/min，递增至10.0μ g/kg/min。观察组给予重组人脑利钠肽、硝普钠和多巴胺治疗：重组人脑利钠肽1.5μ g/kg静脉注射，然后以初始剂量0.0075μ g/kg/min静脉泵注，最大负荷剂量至2.0μ g/kg/min；硝普钠和多巴胺给药方案同对照组。两组患者均持续泵注72h。

注射用硝普钠（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021635），注射用盐酸多巴胺（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20041357），注射用重组人脑利钠肽（成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033）。

1.3 观察指标 ⑴治疗72h后，观察临床疗效。疗效判定标准[7]：①显效：心力衰竭症状消失或NYHA心功能分级提高2级；②有效：心力衰竭症状有改善，NYHA心功能分级提高1级；③无效：心力衰竭症状无改善甚至加重，NYHA心功能分级仍为Ⅲ～Ⅳ级。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。⑵观察患者治疗前、后的血压和心率。⑶评估患者治疗前、后的心功能：采集患者空腹静脉血测定氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）水平，彩超检查测定LVEF。⑷观察两组患者在治疗期间的药物不良反应情况。

1.4 统计分析 采用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料以（±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例和百分比（%）描述，两组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组治疗有效率为55.56%，明显高于对照组的33.33%（P＜0.05）。见表1：

表1 两组患者疗效比较

2.2 两组患者治疗前后收缩压、舒张压、心率比较 治疗前，两组患者收缩压、舒张压、心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组、对照组患者的收缩压、舒张压、心率均明显低于治疗前（P＜0.05）；但两组治疗后收缩压、舒张压、心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2：

表2 两组患者治疗前后收缩压、舒张压、心率比较（±s ，n=45）

表2 两组患者治疗前后收缩压、舒张压、心率比较（±s ，n=45）

与同组治疗前比较：*P＜0.05

组别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 心率（次/min）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 135.37±15.24 124.17±10.46* 78.32±9.12 73.46±8.03* 88.75±19.46 74.85±9.90*对照组 130.67±13.22 122.45±11.83* 76.41±8.59 72.55±8.67* 92.52±16.85 77.36±10.59*t 1.563 0.731 1.023 0.517 0.982 1.161 P 0.122 0.467 0.309 0.607 0.329 0.249

2.3 治疗前后两组患者心功能比较 治疗前，两组患者NT-proBNP水平和LVEF值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者的NT-proBNP水平明显低于治疗前（P＜0.05），且明显低于对照组治疗后（P＜0.05）；治疗后观察组、对照组患者的LVEF值均明显高于治疗前（P＜0.05），且观察组患者的LVEF值明显高于对照组（P＜0.05）。见表3：

表3 治疗前后两组患者心功能比较（±s ，n=45）

表3 治疗前后两组患者心功能比较（±s ，n=45）

与同组治疗前比较：*P＜0.05

组别 NT-proBNP（ng/L） LVEF（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 605.22±272.46 476.36±223.48* 29.85±8.76 41.07±12.35*对照组 629.86±240.58 570.67±195.96 28.35±9.26 35.22±14.83*t 0.455 2.129 0.789 2.033 P 0.650 0.036 0.432 0.045

2.4 药物不良反应 观察组发生低血压（降压过快导致）3例、恶心2例、室性心动过速1例，不良反应发生率为13.33%（6/45）。对照组发生低血压4例、头痛1例、恶心2例，不良反应发生率为15.56%（7/45）。两组患者药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

难治性心力衰竭具有发病率高、再住院率高的特点，尽管能得到积极合理的药物治疗，但心力衰竭的症状仍难以控制[8]。苏素缺等[9]的研究显示，硝普钠与多巴胺联合使用治疗难治性心力衰竭，能快速扩张血管降低周围血管阻力，较好地改善心脏前后负荷，但在肾功能不全患者中药物清除半衰期延长，可能加重肾损害。近年来有研究发现，心力衰竭患者使用重组人脑利钠肽联合硝普钠、多巴胺治疗，可以发挥协同效应，减少肾损害等不良反应[10]。本研究对此进行了深入探讨。

本研究发现，使用三药联合治疗的观察组患者治疗有效率为55.56%，明显高于对照组的33.33%，说明三药联合应用的治疗效果优于硝普钠和多巴胺，能明显改善患者的心功能分级，与赵东坡等[5]的研究报道相符。NT-proBNP作为心力衰竭标志物，是判断心力衰竭预后的重要指标；LVEF可反映心脏射血功能，通常认为LVEF＜35%即为难治性心力衰竭。本研究结果发现，治疗后，观察组患者NT-proBNP水平明显低于对照组、LVEF明显高于对照组，进一步说明三药联合治疗难治性心力衰竭可以明显改善心功能。同时本研究发现，治疗后观察组、对照组患者的血压和心率均明显低于治疗前，但两组治疗后血压、心率比较差异无统计学意义，说明三药联合应用的协同效应可能更侧重于改善心功能。

脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的拮抗剂，能拮抗心肌细胞和血管平滑肌细胞的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮，提高肾小球滤过率和钠的排泄，抵制后叶加压素及交感神经的保钠保水、升高血压作用，降低体循环血管阻力，从而降低了心脏前、后负荷[11-12]；并且，脑利钠肽没有正性肌力作用，不增加心肌耗氧[13]。故脑利钠肽联合硝普钠、多巴胺治疗难治性心力衰竭可发挥协同作用，联合治疗更具优势，且不增加药物不良反应。

综上所述，难治性心力衰竭患者采用重组人脑利钠肽联合硝普钠和多巴胺治疗，疗效显著，能有效地改善患者的心功能，可供临床参考借鉴。