纯母乳喂养婴儿嗜酸粒细胞性结肠炎1例并文献复习

禹定乐，蔡华波，江贤萍

（深圳市儿童医院，广东深圳 518038）

血浆蛋白质从胃肠道丢失，临床上称之为蛋白丢失性胃肠病，包括蛋白丢失性胃病及蛋白丢失性肠病(protein-losing enteropathy，PLE)。引起PLE的病因众多，嗜酸粒细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是其病因之一。EG时嗜酸粒细胞浸润可累及消化道全长或某一部分，累及结肠者称为嗜酸粒细胞性结肠炎（eosinophilic colitis，EC），但病变局限于结肠者相对少见。通常认为，EG是继发于某种不明原因的过敏反应综合征，而纯母乳作为过敏原导致EC而出现PLE者，尚未见有报道。本文报告了1例纯母乳喂养所致EC患儿的临床资料，并结合相关文献进行了复习，以期提高临床医生对婴儿EG病因、诊断与治疗的认识。

1 临床资料

患儿，男，49日龄，因“反复腹泻6周，皮疹2周，吐奶、浮肿5天”入院。患儿入院前6周出现黄色稀便，7～10次/日。2周前患儿颜面部、躯干、四肢出现弥漫分布的暗红色斑疹、斑丘疹，伴脱屑。5天前出现吐奶，眼睑、双足背浮肿，渐至足底、小腿，伴纳差、嗜睡，尿量减少，无大便带血，无发热，无鼻塞、流涕、咳嗽等。个人史：G1P1，40+2周顺产，出生体重3060克，生后一直纯母乳喂养。家族史：患儿父亲、外婆均有“过敏性鼻炎”病史，母亲对“海鲜”过敏。入院体格检查：生命体征平稳，体重4000g，轻度脱水征，中度贫血貌，颜面、颈部、躯干、四肢可见弥漫性淡红色斑疹，伴脱屑，无破溃、渗出（SCORAD评分：38.5分），眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿，足背为主，心肺查体无明显异常，腹饱满，肝、脾未扪及肿大，移动性浊音（+），肠鸣音稍活跃，阴茎无肿胀，阴囊水肿，透光试验阴性，神经系统查体无异常。辅助检查：入院前1周血常规：白细胞（WBC）15.8×109/L、嗜酸性粒细胞绝对值（EOS）2.14×109/L、嗜酸性粒细胞百分比（EOS%）13.5%、血红蛋白（H b）122g/L；大便常规（-）。入院后检查结果：血常规：W B C 9.23×109/L、EOS 0.92×109/L、EOS% 10.0%、Hb 56g/L；尿常规：（-）；肝功能：总蛋白：30.5g/L、白蛋白：15.9g/L，余（-）；血浆纤维蛋白原（Fib）：0.40g/L；血脂、体液免疫、细胞免疫正常；过敏原检测：总IgE 689.44IU/ml，混合食物（牛奶、鸡蛋清、鱼、小麦、花生、大豆）：0.14KIU/L（0级）。结合患儿系小婴儿，有过敏家族史，有腹泻、吐奶，伴湿疹，考虑患儿食物过敏可能性大，遂嘱停母乳，予氨基酸奶粉替代喂养，辅以输注人血白蛋白、输注红悬液、补液等对症支持治疗，患儿腹泻、呕吐明显减轻，皮肤湿疹逐渐好转，浮肿消失。入院第4天复查Fib：1.40g/L，白蛋白：34g/L。住院第8天进一步行电子结肠镜检查，结果示：乙状结肠炎、直肠炎（图1-2）。病理结果：1.乙状结肠：固有层见较多淋巴细胞、浆细胞及嗜酸粒细胞（达60个/HPF）浸润；2.直肠：固有层见较多淋巴细胞、浆细胞浸润，局部见嗜酸粒细胞（达40个/HPF）浸润（图3）。

图1 乙状结肠

图2 直肠

图3 乙状结肠（HE染色，×200）

后续诊疗及随访情况：结肠镜检查并病理结果回报后，患儿明确诊断“嗜酸粒细胞性结肠炎”，继续氨基酸奶粉喂养，并予强的松2.5mg/d口服共10天。住院10天，出院时全身皮疹明显消退好转（SCORAD评分：8分）；大便2～3次/日，糊样便；体重：4100g；复查血常规：WBC 9.14×109/L、EOS 0.77×109/L、EOS% 8.5%、Hb 97g/L。出院3周后随访，患儿颜面部少许湿疹（SCORAD评分：4分），大便成型，1～2次/天，体重5050g；复查血常规：WBC 10.06×109/L、EOS 0.02×109/L、EOS% 3.2%、Hb 102g/L；总IgE 358.46IU/ml；行牛奶蛋白激发试验呈阳性，“牛奶蛋白过敏”明确诊断。本例患儿唯一饮食为母乳，故考虑母乳蛋白过敏的可能性最大，后续的饮食回避也佐证了该推断。后继续随访3个月患儿病情无复发，动态监测生长发育情况，患儿4个月零20日龄时体重为6740g，接近同性别、同年龄儿童体重标准的P25，体重增长良好。

2 讨论

PLE是指各种病因引起蛋白质向肠腔内异常排出，导致低蛋白血症的一种综合征。对于PLE，一方面需要证实有蛋白质从肠道丢失，另一方面需要作出病因诊断。本患儿尿检未见蛋白，血浆胆固醇、甘油三脂不高，不支持肾病综合征，也无蛋白合成不足的肝脏疾病的证据，结合患儿明确的过敏家族史，有重度湿疹及迁延性腹泻病史，考虑蛋白从肠道丢失是引起低蛋白血症的主要原因，且有浮肿，临床诊断PLE。诊断PLE后，应进一步明确导致PLE的原因。引起PLE的病因众多，在肠道炎症性疾病中，EG是其病因之一。EG是以大量嗜酸性粒细胞异常浸润为特征的胃肠道炎症性病变，可累及食管至直肠的全消化道壁各层，以胃和近端小肠最多见[1]，而单纯累及结肠者相对少见。近10年来，EG的发病率逐渐上升，为1～30/10万[2]，男性多于女性，任何年龄均可发病，以30～50岁多见，儿童少见[3]。EG病因不明，多数学者认为[4]，EG是一种由外源性或内源性过敏原所导致的变态反应性疾病，可能与Ⅰ型变态反应有关。HEPBURN等[5]研究显示，半数以上EG患者有湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等过敏病史，与食物过敏相关的高达62%。因此，可疑EG患者应注意其特殊饮食、过敏性疾病史及药物过敏史等。EG临床表现缺乏特异性[6]，临床表现与其病变累及部位、浸润范围等有关[7]，主要表现有腹痛、恶心、呕吐、腹泻，部分患者可表现为营养不良、肠梗阻、消化道出血、低蛋白血症、腹腔积液等。外周血、腹水或骨髓中嗜酸性粒细胞增多是诊断EG的重要依据，内镜下黏膜活检证实EOS浸润(≥20个/HPF)是诊断EG的关键[8]。但研究显示，EG患者内镜下直观表现为胃肠道黏膜的损伤，缺乏特异性[9]。本例患儿有呕吐、腹泻、浮肿、腹水、营养不良、低蛋白血症等，临床表现并无特异性；但患儿外周血嗜酸性粒细胞明显增多，肠镜下见肠黏膜粗糙、肿胀、出血及结节样增生，乙状结肠镜病理活检示肠黏膜固有层大量嗜酸性粒细胞浸润，故诊断明确。本例患儿由于年龄高度怀疑食物蛋白过敏，过敏原检测示总IgE明显升高，提示患儿为过敏体质，但牛奶SIgE并不高，早期无法确诊“牛奶蛋白过敏”，进一步随访并行牛奶蛋白激发试验明确为牛奶蛋白/母乳蛋白过敏。考虑可能为非IgE介导的牛奶蛋白过敏，对于非IgE介导（迟发型）的直肠炎、直肠结肠炎等过敏性疾病，电子结肠镜检查镜下可有助于早期诊断。因此，临床上如遇到不能解释的胃肠道症状患者，应尽早完善外周血嗜酸性粒细胞检测及肠镜、肠道黏膜病理检查，注意排除可引起嗜酸性粒细胞增多的其它疾病，以提高确诊率、降低误诊率。

EG的治疗主要有饮食治疗和药物治疗。有专家指出在儿童EG中，回避可疑过敏食物是最重要的治疗手段。但有时确定食物过敏原较为困难，通常建议去除以下6种最常见的过敏食物，如牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、海鲜、坚果，可达到治疗和预防的作用[10]。本例患儿因考虑蛋白过敏，停母乳改喂氨基酸奶粉后患儿湿疹、呕吐、腹泻好转，但外周血嗜酸粒细胞仍较高。有研究显示，糖皮质激素是治疗EG的有效药物，故对本例患儿辅以激素治疗，经治疗患儿大便恢复正常，外周血嗜酸性粒细胞降至正常，生长发育良好，治疗效果显著。虽然EG有一定的自限性，但以往观点认为不接受激素治疗者易复发，即使是接受激素治疗的患者，停药后的复发率仍高达55%，因此，建议无激素禁忌证的患者应常规使用激素治疗[11]；除激素外，还可应用抗组胺药、肥大细胞稳定剂、白三烯受体拮抗剂、抗IgE单抗等药物。

总之，儿童EG临床表现无特异性，极易误诊，明确诊断依赖病理检查及嗜酸粒细胞检测；在治疗上以病因治疗为主，辅以激素治疗。本例患儿，罕见之处在于母乳是导致重度食物过敏的病因。在临床上，当怀疑重度食物过敏时，除对症支持治疗外，要当机立断回避可疑食物（包括母乳），避免再次接触过敏原，并给予替代饮食。