医护一体化模式在颅脑手术伤口管理中的应用效果评价

李 娟，武化云，高 杨，赵卫良，肖 倩

颅脑手术，特别是颅后窝手术患者，是术后伤口愈合不良的高发人群，文献[1]报道，开颅Ⅰ类切口中，术后伤口感染率为17.26%,颅后窝入路手术的感染率为18.82%。一旦伤口感染导致脑脊液漏，不仅延长住院时间，增加经济负担，还会继发中枢性感染，危及生命[2]。伤口愈合不良已成为神经外科医师常面临的一个难题[3]。近年来，伤口治疗作为在新的医疗理念背景下发展起来的一项专科护理工作，逐渐有由专业伤口治疗护师取代传统由医师负责进行伤口换药的趋势。本研究采用医护一体化模式[4]，由护士与医师相互协作配合，医护共同参与,将医护知识技能互补，发挥医师和护师在各自领域的优势，为患者提供一个安全有保障的治护环境，降低了颅脑手术切口并发症的发生率，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1-12月解放军总医院第三医学中心神经创伤外科收治的行颅后窝手术的患者107例。纳入标准：行颅后窝择期手术的患者，且手术切口为Ⅰ类切口。排除标准：术后转入ICU或观察期内死亡及出院者；术前伤口部位有损伤或瘢痕组织，如原伤口二次手术患者。于2018年7-8月构建医护一体化伤口管理模式，选取实施模式前(2018年3-6月)的47例患者为对照组，其中男27例，女20例，平均(56.91±17.48)岁， 实施模式后(2018年9-12月)的60例患者为观察组，其中男34例，女26例，平均(57.16±17.65)岁。两组在性别、年龄、疾病种类、合并糖尿病、手术时间、术区引流、术前Braden评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05,表1)，具有可比性。

表1 两组颅后窝手术患者一般资料比较 (n；%)

1.2 护理措施 对照组采用常规模式，医师根据

计划及敷料渗出、脱落移位情况进行常规外科伤口换药。观察组采用医护一体化伤口管理模式，由科室医师、伤口治疗师及责任护士组成医护一体化组成伤口管理小组。笔者所在科室有1名国际伤口治疗师(ET)，2名伤口专科护士(以下简称伤口护士)参与制定医护一体化组成伤口管理方案，实施过程：(1)约定共同查房时间，医师对伤口进行初步评估和诊断，提供整体伤口管理初步方案；伤口护士利用专业知识评估并记录患者伤口情况，选用合适敷料，形成换药方案，给予换药。(2)外科清创、二期缝合、破入骨的伤口由医师主导完成，其他伤口由伤口治疗师负责专业指导。(3)伤口护士评估并记录伤口情况，采集照片，并建立数据库。(4)出院时伤口未痊愈的患者实施延续护理，伤口护士进行随访。伤口管理具体方法如下。

1.2.1 危险因素评估 制定头部皮肤危险因素评估表，科学筛选高危人群，进行早期预防关键的第一步。压疮高危风险使用改良Braden量表，增加了高危因素评估及营养评估，高危因素评估，Braden评分≤13分且营养评估表评分≤18分的为褥疮高危患者[5]，对高危患者启用信息化管理手段，动态掌握，实时提醒。

1.2.2 应用减压装置 指导患者选择合适的减压枕，每2 h更换体位，间歇解除伤口处压迫，恢复受压部位的血液供应。文献[6-9]提到有高分子聚氨酯C形凝胶头圈、自制水袋法、自制决明子头圈及气垫床等，文献[10]指出，在70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)压力下，组织持续受压2 h可引起皮肤组织不可逆性损害，聚氨酯材料可做到压力不大于35 mmHg，不妨碍皮下血管的血液循环，所以临床建议选择聚氨酯材料护颈枕，可促进伤口愈合[11]。

1.2.3 健康教育 健康教育至关重要，指导患者正确的卧位，通过床旁教育、病友间教育及视频影像、宣传手册等材料进行健康教育，告知患者切口愈合不良带来的危害，并将健康教育评价结果及对知识的掌握纳入到绩效考核指标，以引起重视，更好地管理伤口。

1.4 结果 两组患者手术伤口并发症发生情况比较，观察组优于对照组,除皮下积液(χ2=1.934，P=0.164)外，其他方面比较，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。伤口愈合时间观察组为(10.21±4.42) d，短于对照组的(12.87±5.74) d，差异有统计学意义(t=3.680,P<0.05)。

表2 两组颅后窝手术患者并发症发生情况比较 (n；%)

注：与对照组相比,①P<0.05

2 讨 论

医护合作具有积极意义。有研究显示，良好的医护合作能够增进照护质量，提高患者满意度，改善患者临床转归[12]。随着伤口专科技术的不断发展，伤口专科护师数量增加, 伤口医护一体化工作模式在临床工作中得以进一步推广，文献[13]报道，临床上对国内开展的伤口医护一体化工作模式评价较高, 李卡等[14]在新型伤ET工作模式下研究其成本效益，发现新型伤口工作模式有利于减少患者住院时间和住院费用，提高医疗资源利用效率和伤口护理质量。本研究中，伤口专科护师在难愈性伤口换药中发挥了重要作用，使用新型敷料处理感染伤口，使渗液和感染得到了有效的控制，缩短了伤口愈合时间。

对本研究切口的并发症病例资料及图片进行回顾性分析发现，切口处压力性损伤很常见，即切口处皮肤受压后二次损伤，按照压力性损伤的最新定义[15]，指位于骨隆突处、 医疗或其他器械下的皮肤和(或)软组织的局部损伤，一些切口愈合不良的病例其严格意义上说还应属于压力性损伤的病例，其枕部皮肤缺乏脂肪组织，枕骨隆突处也无肌肉层保护，一旦表皮、真皮或包括两者在内的部分皮肤破损即2期压力性损伤，将迅速地进展为3期乃至4期，严重影响切口愈合。医护一体化伤口管理的模式后，伤口治疗师针对此问题，及时采取预防压力的保护措施，效果显著。

综上所述，通过医护一体化伤口管理，提高全体人员预防意识，及时评估危险因素，并给予合理干预，确保各项预防措施得到落实，使伤口并发症发生率下降，方法值得推广。