诊断性电切术确诊膀胱Burkitt淋巴瘤1例

王 华，李怀康

膀胱淋巴瘤(lymphoma of the urinary bladder,LUB)是一种罕见疾病[1]，占淋巴结外淋巴瘤的0.2%，在膀胱肿瘤的占比小于1%[2]。最常见的组织学类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)，但Burkitt淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma，BL)较为少见[3]。我科2018-11-19收治1例经诊断性电切术(transurethral resection of the bladder tumor,TURBT)初次诊断为DLBCL，经外院病理切片会诊最终诊断为BL的病例。

1 病例报道

患者，女，58岁，因尿频、尿急伴尿痛20 d于2018-11-19入院。一般情况尚可，查体：耻骨上膀胱区可触及固定肿块大小3 cm×4 cm，质硬、活动性差；全身未见其他阳性体征；家族无恶性肿瘤病史。血常规：中性粒细胞70.7%，余正常。尿常规:红细胞113/μl，白细胞943/μl 。CT检查：膀胱各壁广泛增厚，厚度约2 cm，增强可被强化。

入院后行腰麻下膀胱镜检查及膀胱肿物诊断性电切术。术中镜下见：膀胱内多发丘陵状肿物，表面粗糙，双侧输尿管开口未见。在膀胱后壁切除部分丘陵状肿物，深度达深肌层，共切取病理组织3块。术后病理：(膀胱肿瘤)非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源，类型考虑为DLBCL(图1)。随后患者转院至解放军总医院第一医学中心血液科住院治疗，行病理会诊仍考虑为DLBCL，行PET-CT检查，左锁骨区、胸骨两旁、膈上及双侧盆壁多发淋巴结伴异常高代谢；腹盆腔内多发异常高代谢病变；考虑为淋巴瘤浸润。明确诊断：非霍奇金淋巴瘤，高级别B细胞淋巴瘤。于2018-12-01第1疗程给予R-CHOP方案治疗，2018-12-02第2疗程给予R-DAEPOCN方案治疗，2019-01-10第3疗程继续给予R-DAEPOCN方案治疗，第3疗程结束后予以PET-CT复查：原左锁骨区、胸骨旁、膈上及双侧盆壁多发淋巴结基本消失；原腹盆腔内多发异常高代谢病变较前基本消失。2019-02-13第4疗程仍给予R-DAEPOCN方案治疗。

患者2019-02-27携病理切片至北京大学第三 附属医院行病理会诊，结果示：致密肿瘤成分，可见“星空现象”，诊断为：膀胱BL。遂予以hyper-CAVD-B方案治疗。后期对患者随访发现其仍在继续化疗，病情恢复较好。

图2 Burkitt淋巴瘤病理图片(HE，×400)

2 讨 论

LUB临床非常少见，好发于50～70岁，以女性多见[2]。其可以分为：(1)原发性，起源于膀胱的淋巴瘤，于身体其他部位未见淋巴瘤；(2)继发性，由膀胱外淋巴瘤转移而来[5]。其组织学类型最常见的3种分别是DLBCL(51.9%)、黏膜相关淋巴组织的边缘区淋巴瘤(12.5%)(marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue ，MALT)和滤泡型淋巴瘤(9.4%)，本报道发现的BL极其少见[3]。有学者指出，BL的发生与感染EB病毒(epstein-barr virus， EBV)有关[6]。以上组织类型相应的5年癌症特异性生存率分别为DLBCL(51%)、MALT(88%)、滤泡型淋巴瘤(71%)和BL(56%)[3]。

LUB患者一般表现为肉眼血尿、尿频尿急、排尿困难、夜尿增多及腰背部疼痛，多有慢性膀胱炎病史。其影像学表现主要为膀胱内壁可见新生物，其中70%为单发肿物，20%为多发肿物，10%为弥漫性膀胱壁增厚。对LUB的治疗手段主要是在手术切除膀胱肿物后继续行放疗或化疗，5年生存率可达到90%[7]。Rijo等[8]报道了1例尿道旁BL，并指出BL主要依靠形态学、免疫表型及细胞遗传学特征确诊。由于该型淋巴瘤的增生发展非常快，而且经常跟肿瘤溶解综合征有关，所以及时确诊至关重要。BL的治疗包括大剂量应用烷化剂、大剂量的系统化疗及囊内治疗，或二者同时进行来施行中枢神经系统预防。BL对化疗非常敏感，而对放疗基本无效。本例采用hyper-CAVD-B方案进行化疗，取得较好效果。

笔者认为，通过本例诊断有几点需要注意：(1)CT检查发现膀胱内壁异常，疑为新生物，予以取活检行病理检查，但患者膀胱有炎性反应，对普通膀胱镜检查难以耐受，且CT检查只发现膀胱壁增厚，无明显凸出新生物，普通膀胱镜检查行黏膜表浅活检容易与炎性反应组织混淆。(2)TURBT对具有血尿的患者，影像学高度怀疑，但并无明显膀胱典型肿瘤特征，特别是对普通膀胱镜检查无法耐受的患者，直接行麻醉下TURBT，避免了患者遭受膀胱镜检查的痛苦，能够一次完成对孤立肿瘤切除，而明确病理诊断[9]。(3)对非典型性膀胱肿瘤，可更加仔细地观察尿道、膀胱有无肿瘤，肿瘤发病部位，并优化选择获取病理标本的位置及数量[9]。本例患者采用TURBT，取得病理组织完整，术后经多次病理会诊最终确诊为BL，对患者肿瘤分期及其治疗、预后有重要意义。(4)罗华荣等[4]在进行肠道原发性淋巴瘤临床病理分析时指出，DLBCL与BL的鉴别主要依靠其病理切片的特征性表现，前者病理切片HE染色后可见肿瘤组织弥漫分布，由中到大淋巴样细胞组成，细胞圆形或卵圆形，核大，可见2～4个贴边核仁或单个居中的核仁。后者病理切片HE染色后可见中等大小的瘤细胞呈铺路石或镶嵌样排列，核分裂相多见，可见“星空现象”。本例患者至北京大学第三医院进行病理会诊正是因为观察到明显的“星空现象”而确诊为BL。

泌尿系统的BL非常罕见，其治疗有赖于精准地获取组织标本，并快速地通过免疫组织化学方法确诊，进而跟进强化化学药物治疗，其预后一般较好。