髋臼内壁穿透法行全髋关节置换术治疗髋关节发育不良的疗效

陈焕杰，杨洪泉

(湖北省洪湖市人民医院骨科，湖北 洪湖 433200)

髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一种常见疾病，当其继发髋关节骨性关节炎，影响生活质量时，常需要行全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)，但由于DDH患者髋臼浅、骨质量差，如果按正常技术安置臼杯，常导致臼杯外上方骨覆盖不足，影响臼杯初始稳定，继而影响临床疗效。我科2010年4月至2016年3月采用髋臼内壁穿透法行THA治疗DDH患者23例(23髋)，临床疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入DDH继发骨性关节炎患者23例(23髋)，其中男6例，女17例；年龄30～66岁，平均(51.2±15.9)岁；身高145～168 cm，平均(155.2±5.7)cm；体重54～68 kg，平均(54.2±8.1)kg；体重指数17.8～26.8 kg/m2，平均(22.6±5.7)kg/m2。Trendelenburg征阳性11例，阴性12例；Crowe分型Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型8例。

1.2 手术方法 全身麻醉下手术，患者取健侧卧位，后外侧切口，逐层切开，显露髋关节、脱位股骨头，行股骨颈截骨，显露髋臼，根据闭孔、耻骨、坐骨确定髋臼具体位置，根据术前CT评估臼杯直径，逐渐磨锉髋臼直至到达术前预估直径以及磨锉外上方基本被髋臼骨覆盖，根据磨锉大小安放臼杯，2～3枚螺钉固定，安放内衬，内壁缺损处取股骨头松质骨植骨。再处理股骨侧，根据需要行粗隆下截骨，完成股骨柄置入，试模复位髋关节，检查稳定性满意后，冲洗，置引流管1根，逐层缝合包扎切口。

1.3 术后康复与随访 术后常使用抗生素24 h，低分子肝素钠预防深静脉血栓，术后24 h拔除引流管；股骨截骨者术后6周不负重，以后根据X线片决定是否负重。术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年随访1次。

1.4 疗效评估 评估双下肢长度差异、髋关节中心内移距离、髋关节中心高度、臼杯覆盖率、臼杯内突率、臼杯松动、骨长入、髋关节功能评分(harris hip score，HHS)等。

1.5 统计学方法 采用STATA 16.0统计软件进行统计学处理，采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

患者均获随访，时间2～7年，平均4.4年。HHS由术前(55.3±14.6)分(34～65分)提高到末次随访时(92.3±15.7)分(80～100分)；双下肢长度差异由术前(2.1±1.9)cm(0.6～6.2 cm)下降到术后的(0.6±0.5)cm(0～1.5 cm)(P<0.001)；臼杯直径(46.4±2.3)mm(44～52 cm)；髋关节中心高度(2.3±0.7)cm(1.8～3.2 cm)；髋关节中心内移(2.4±0.8)cm(0.5～3.5 cm)；臼杯内突率(40.4±11.5)%(18%～57%)；髋臼覆盖率(95.2±7.8)%(81%～100%)。末次随访时所有假体均获得骨长入稳定，未见假体周围骨溶解发生。

典型病例为一53岁女性患者，因“左侧髋关节疼痛伴活动受限30余年”入院。查体：双侧下肢不等长，左下肢较右下肢短缩约3 cm，左侧肌力5级。左髋活动度可，Trendelenburg征(+)，Allis征(+)。双髋X线片提示双侧髋关节发育不良，右髋CroweⅠ型，左髋Crowe Ⅲ型。术前左髋Harris评分48分。完善相关术前检查，在全麻下行左全髋关节置换术，术后双侧下肢长度等长，双侧髋关节功能恢复满意。末次随访左髋Harris评分100分，平均87.5分(见图1～3)。

图1 术前X线片示双侧髋关节发育不良

图2 术后X线片示假体位置良好

图3 术后2年X线片示假体周围无骨溶解

3 讨 论

3.1 髋臼内壁穿透法行THA的优缺点 本组患者均获得满意疗效，无臼杯松动，笔者认为髋臼内壁穿透法具有如下优点：a)手术操作简单，基本不增加手术程序，臼杯即可在真臼或接近真臼位置获得足够骨覆盖；b)髋关节中心内移，使体重力臂与外展肌力臂比值降低，从而降低作用于臼杯-骨界面应力，提高臼杯稳定性；c)影响疗效因素较少。因此Dorr等[1]认为髋臼内壁穿透法行THA，是一种可预测疗效、可重复性高的技术。本组结果也佐证了上述优点，如本组患者平均髋关节中心内移2.5 cm，平均髋关节中心高度2.4 cm，平均髋臼覆盖率为96.8%，平均HHS由术前43.1分提高到末次随访时91.1分。

尽管髋臼内壁穿透法具有诸多优点，但相比其他技术，也有其缺点：如减少髋关节周围骨量，不利于日后翻修；臼杯内突率控制不当，可引起臼杯不稳，甚至突入盆腔，需要早期翻修[1-3]。

3.2 臼杯覆盖率对疗效的影响 目前，臼杯宿主骨最佳覆盖率仍不清楚，建议范围>50%[4]、>60%[5]、>70%[6]不等，但多数学者建议臼杯宿主骨覆盖率应>70%[6-7]。因为当臼杯外上方结构性植骨承担负荷>30%时，随着时间的延长，移植骨可被再吸收而坍陷，导致臼杯松动[8-9]。Kim等[5]对116髋进行平均9.7年随访，11髋臼杯宿主覆盖率<60%，均出现臼杯无菌性松动，而其余105髋臼杯宿主骨覆盖率>60%，均获得骨长入固定。不同于臼杯外上方大块结构性植骨，一些学者认为采用臼杯外上方颗粒打压植骨，较少发生移植骨吸收及臼杯松动[10]。Li等[10]对52髋采用外上方打压植骨，植骨承担负荷30%～50%，平均随访4.8年，无一例臼杯松动。考虑其原因为大块结构性植骨时，移植骨血管化缓慢，骨愈合主要发生移植骨与宿主骨界面，而移植骨上方由于不能血管化而出现坏死，因此随着时间的推移出现再吸收及坍陷；而颗粒骨较易从骨界面、周围软组织中获得血管化，从而在与宿主骨整合过程中不会发生骨坏死而被吸收。因此如果臼杯外上方未被宿主骨覆盖，需要植骨时，应首选颗粒骨打压植骨术。

3.3 臼杯内突率对疗效的影响 采用髋臼内陷术时，最大的风险是臼杯内突过大，影响臼杯初始稳定及与宿主骨接触面积，从而阻碍骨长入固定，影响臼杯中长期存留率，甚至早期即可出现松动而翻修[3]。目前，最佳臼杯内突率仍不清楚。Dorr建议<45%[1]，Kim建议<50%[3]。Zha等[11]的研究表明臼杯内突率<60%时，臼杯均可获得骨长入固定；而>60%时，臼杯松动率显著增高。本组患者臼杯臼杯内突率均<60%，因此无一例患者出现假体松动移位等并发症。

综上所述，采用髋臼内壁穿透法治疗DDH，可获得满意临床疗效，髋关节旋转中心可在解剖位置或接近解剖位置重建。