修复旋前方肌对桡骨远端骨折术后影响的研究

赵勇，李超，姜海涛，顾小华

(上海市第七人民医院骨伤科，上海 200137)

桡骨远端骨折是普通人生活中最常发生的骨折，约占全身骨折的25%，在老年人口中的发生率呈逐年上升趋势[1]。掌侧锁定钢板内固定已成为治疗桡骨远端骨折的主要手术方式，相比于其他治疗方式它具有更好的康复效果，固定更加牢固和并发症少的特点[2]。目前对于掌侧钢板内固定术后旋前方肌的缝合与否仍然存在争议。根据当前的文献分析，修复旋前方肌的意义在于恢复患者术后前臂旋前的强度，保护屈肌腱以及维持下尺桡关节的稳定性[3-4]。本次前瞻性研究的主要目的就是客观比较旋前方肌的修复与否对术后前臂和腕关节功能恢复产生的影响，为临床采用钢板内固定手术治疗桡骨远端骨折对旋前方肌的处理选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 此次研究是前瞻性的单盲随机对照实验。自2015年1月到2016年12月选取收入我院骨科的桡骨远端骨折患者纳入研究。入选标准：a)18～70岁之间的男性或女性患者；b)致伤机制均为摔伤后腕部撑地导致骨折；c)单独的闭合性桡骨远端骨折；d)受伤后5d内行掌侧锁定钢板内固定术[5-6]。排除标准：a)合并桡骨远端附近的其他骨折；b)伴随血管神经损伤或者本身存在肢体功能障碍疾病的患者；c)预先用外固定架治疗的骨折[5-6]。共有84例患者纳入本次研究，其中男性28例，女性56例；平均年龄52.4岁。骨折分型依据为AO分型，随机将患者分为A组(术中修复旋前方肌)42例和B组(术中不修复旋前方肌)42例。两组患者的性别、年龄、受伤侧别、骨折AO分型、受伤至手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 手术方法 所有手术在臂丛麻醉或者全身麻醉下由同一骨科手术组完成，经由标准的掌侧Henry切口入路，切开皮肤，分离皮下筋膜后钝性游离拇长屈肌后向尺侧拉开，显露其下的旋前方肌，在桡侧1/3处纵行完整切开旋前方肌，暴露出骨折的桡骨进行复位及钢板螺钉内固定手术操作。内固定手术完成后生理盐水冲洗切口，A组用3-0可吸收缝线采用“8”字缝合法仔细缝合切开的旋前方肌，再逐层缝合皮肤，而B组将切开的旋前方肌牵拉覆盖于钢板后直接逐层缝合组织。

1.3 术后处理 术后一般无需石膏固定，24 h后开始进行患侧掌指关节和指间关节的伸屈功能锻炼，2 d后行术后X线摄片查看骨折复位和内固定情况，1周后进行患侧腕关节屈伸功能锻炼。

1.4 观察指标 记录出院小结注明，同时电话通知患者在术后2周、6周和12周至医院随访复查。拍摄患肢腕关节正侧位X线片，专门的研究员(不包括手术医生)对患者进行询问病史，查体和记录。患者取直立位，屈肘90°紧贴侧胸壁，腕部中立位，测力计记录患侧手部的握力，测角仪记录患侧腕部的活动度(range of motion，ROM)，患侧上肢功能的臂肩手关节夹能(disability of arm shoulder and hand，DASH)评分和视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。

2 结 果

所有患者术后获得11～15个月随访，平均随访13.4个月。术后骨折愈合良好，钢板螺钉固定牢固，未出现伤口感染、肌腱断裂和血管神经损伤等并发症。术后6周两组患者的VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后2周和12周两组的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后2周、6周、12周两组的腕关节活动度、握力、DASH评分比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表2～4)。

表2 两组术后2周腕关节活动度、握力、DASH评分和VAS评分比较

表3 两组术后6周腕关节活动度、握力、DASH评分和VAS评分比较

表4 两组术后12周腕关节活动度、握力、DASH评分和VAS评分比较

3 讨 论

近年对于桡骨远端骨折的治疗，掌侧Henry入路钢板内固定术应用越来越多广泛[1，7]。大量的文献和研究报道此类患者术后腕关节活动度得到改善且术后并发症低[8-10]。Gruber等[11]对54例桡骨远端骨折掌侧内固定术后的患者进行长期的随访发现，2年内患者的DASH评分平均为5分，且无患者出现肌腱激惹症状。但是这种手术方式最终都需要破坏旋前方肌，这是一块位于前臂远端掌侧的四边形肌肉，肌纤维起自尺骨下1/5前侧和内侧，止于桡骨下1/5掌侧及前缘，紧贴尺桡骨和骨间膜，它是前臂旋前动作的原发肌，对维持下尺桡关节的稳定性也至关重要[12]。而对于术后是否缝合旋前方肌仍然存在争议。根据最近的研究发现，大部分的骨科医生术后都缝合旋前方肌[13]。即使已经有一部分研究对缝合旋前方肌的术后功能影响进行评价研究[14]，但是目前为止尚没有发现进行前瞻性比较的研究文献。本文研究的目的是比较缝合旋前方肌与否对轴向旋前功能恢复的影响，此外，还将其他功能评价参数比如患者术后VAS和DASH评分进行了相关的比较。

Trosti等[6]对掌侧钢板固定术中修复旋前方肌与否进行了研究，随访周期为12个月。他们发现组间的腕关节ROM、DASH评分、握力强度和VAS评分并无差异。在一项3个月随访观察的回顾性研究中，Ahsan等[2]发现在108个桡骨远端骨折手术患者中，无论修复旋前方肌与否，患者术后ROM和握力强度均无明显差异。Hershman等[5]对112位修复旋前方肌与否的患者进行术后1年的随访，发现在旋前力量、疼痛和DASH评分的比较中两组均无明显差异。因此得出结论，在桡骨远端骨折掌侧钢板固定术后修复旋前方肌对患者术后活动并无明显优势。我们的研究发现，两组患者在术后2周、6周、12周的腕关节活动度、握力、DASH评分的比较差异均无统计学意义，但是术后6周两组患者的VAS评分比较差异有统计学意义。这可能与未缝合旋前方肌的患者早期活动对患肢周围屈肌腱的激惹、软组织的黏连牵拉或者分泌炎性介质引起疼痛有关，而缝合过旋前方肌的患者，因为钢板螺钉更好地被覆盖住，因此减少了对其上屈肌腱的激惹。术后12周两组患者的VAS评分比较差异无统计学意义，这可能是由于未缝合组的创伤逐步得到修复代偿使得两组的差异逐渐减小，但由此也说明旋前方肌在患者术后早期对于屈肌腱的保护仍起到一定的作用。

在本次研究中组间腕关节活动度比较无明显差异的原因也可能是旋前方肌修复失败，因为在桡骨远端骨折术后内固定取出过程中，发现有较多患者的旋前方肌明显萎缩，可能的原因是首次手术时切开不当、缝合修复不理想或者外伤暴力过大致肌肉本身出现肿胀，然而Swigart等[15]在他们的前瞻性临床病例队列研究中发现，在术后3个月内仅仅4%的患者存在旋前方肌修复失败。旋前方肌的修复往往存在挑战，尤其是老年性患者的骨折同时合并有软组织的破坏，粉碎性骨折或者周围组织血运差等条件[16]。基于以上原因，开放性骨折和复杂的关节内骨折均排除在本次研究外。我们术中发现，在旋前方肌的桡侧完整地纵行切开肌肉，放置好钢板螺钉后，牵拉缝合旋前方肌都能达到比较完整的修复，除非周围软组织破坏严重以及存在部分老年患者的旋前方肌在术前已有部分萎缩，其余大部分患者的旋前方肌均可达到良好修复。另外有小部分的作者认为一个完全的或者不完全的旋前方肌修复可能是屈肌腱功能破坏的关键因素[17]。近些年，关于旋前方肌保留或切割后随访的报告层出不穷，有部分学者主张微创手术放置钢板，利用部分切开保留旋前方肌止点的方式尽量减少对腕关节解剖结构的破坏[18]，甚至不切开旋前方肌，在其下骨膜外插入钢板取得微创放置钢板的效果，但是这种方式增加了复位关节面的难度，增加手术时间，对于关节内的骨折或者粉碎性骨折的患者可能弊大于利，并不适用[19]。掌侧钢板内固定术后肌腱并发症的发生率在2%～12%之间[20]。与这些结论相反的是，此次研究中在随访期间，两组研究对象均未出现文献中说描述的肌腱激惹或断裂现象。

本文也有局限性。首先，随访时间短，如果随访时间更长，结果可能会有相应变化。在引用文献中可发现在术后1年的随访中，术后功能评分并无明显差异。但是如果随访时间拉长，旋前的强度和其他功能参数是否会改变就不得而知。目前越来越多的术者倾向于在旋前方肌下骨膜外插入钢板达到微创手术的效果，这一术式可与切开旋前方肌的患者进行相关比较，有利于患者的术后康复，可作为后续研究进行开展。此研究并没有检查优势侧手的旋前强度，这可能是旋前方肌修复与否的潜在影响因素，此外骨折复位和钢板放置的位置等影响因素没有纳入统计。在本次研究的计划中，先前并无可比较的文献发表。

然而本次研究也强有力地证明了在所有纳入研究的随访患者中，进行了客观的旋前功能测试，并且用多重功能评分进行结果的比较。此次研究的统计学参数如两组的年龄和性别、骨折类型和植入物是无统计学差异的。从我们搜索的文献来看，这是第一次对桡骨远端骨折掌侧钢板内固定和旋前方肌修复的患者进行前瞻性的研究来评估前臂的旋前功能强度和患者的VAS评分和DASH评分。

本研究表明，桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术后进行旋前方肌的修复，对术后6周的腕关节疼痛缓解起到积极作用，但是不能说明旋前方肌的修复比不修复具有更好的前臂旋前功能。本研究得出的结论是修复旋前方肌对旋前功能的恢复并无明显优势，但对改善患者早期疼痛有明显作用。所有我们建议术后对旋前方肌进行重建，以减少术后疼痛。