三角肌与三角肌胸大肌入路治疗老年肱骨近端骨折比较研究

李四波，陈晓春，姜海涛，顾小华

(上海市第七人民医院骨科，上海 200137)

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，占肩部骨折的26%，尤以60岁以上老年人群多见，是老年人骨质疏松性骨折的常见部位之一，约占老年人全身骨折的1/3[1]。对于Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折目前采用手术治疗，手术目的是解剖复位，可靠固定，早期功能锻炼，减少关节僵硬和肱骨头坏死的发生。肱骨近端骨折的经典入路是传统的前侧经三角肌胸大肌肌间隙入路，该入路可充分暴露肱骨近端骨折块，向远端可延伸为前外侧入路处理合并的肱骨骨折，但其需要剥离较多的软组织，手术创伤大，进一步加重了肱骨近端血运破坏，易导致较多的并发症。经三角肌入路采用近端小切口经三角肌前中束间隙暴露骨折端，保护腋神经的同时，结合间接复位技术与经皮插板固定技术治疗肱骨近端骨折，由于剥离少、创伤小、复位固定可靠，近些年取得了较好的临床疗效[2-3]。现对我科自2013年1月至2017年1月，采用两种手术入路治疗Neer Ⅱ、Ⅲ型老年骨质疏松性肱骨近端骨折81例患者的疗效进行回顾性对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共81例，全部为Neer Ⅱ、Ⅲ型，无相关合并伤。其中经三角肌入路(微创组)42例，男12例，女30例；年龄61～81岁，平均(69.8±10.4)岁；Neer分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型18例。三角肌胸大肌肌间隙入路(传统组)39例，男17例，女22例；年龄59～82岁，平均(68.7±12.6)岁；Neer分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型21例。手术至受伤时间为2～5 d，平均3 d。术前所有患者均行X线及三维CT检查，分别于手术当天早上及术后1、4、7 d抽血检测肌酸激酶，术后定期复查X线片。

1.2 手术方法 患者采用全身麻醉，取仰卧位，置于可透视手术床上，患侧肩下垫枕，常规消毒铺巾。微创组：取肩关节前外侧切口，从肩峰前外侧缘向下做一4～5 cm纵行手术切口，沿皮肤切口纵行劈开三角肌，其长度从肩峰止点向下不超过5 cm，避免损伤腋神经，注意保留下方关节囊完整性，避免造成骨折块游离，破坏骨折断端的血运，同时影响骨折间接复位效果。Neer Ⅲ型骨折复位顺序为：首先采用斯氏针打入肱骨头撬拨复位纠正其旋转、成角畸形，然后对移位的大结节采用冈上肌腱止点缝合技术预留缝线，利用缝线及点式复位钳辅助复位大结节至肱骨头，克氏针临时固定。最后通过上肢中立位纵向牵引，以结节间沟为标志，远端对近端复位肱骨外科颈骨折，克氏针自近端打入远端临时固定。证实骨折对位对线良好后，沿肱骨前外侧顺大结节向下进行骨膜下剥离，避免损伤腋神经及旋肱后动脉，从近端切口骨膜下插入肱骨近端锁定钢板，大结节预留缝线穿过钢板缝线孔，钢板前缘距结节间沟肱骨大结节5～10 mm，上缘距肱骨大结节上缘5 mm，克氏针临时固定，证实骨折断端及钢板位置良好后，远端做一长度约为3 cm的切口，远近端依次锁定螺钉固定，预留缝线打结固定，彻底止血，逐层缝合切口。传统组：采用三角肌胸大肌肌间隙入路，保护好头静脉，逐层分离暴露骨折端。对于大结节骨折，部分需剥离三角肌前束在锁骨的起点，然后进行复位、固定，方法同微创入路。所有患者均未行植骨。

1.3 术后处理 所有患者均不放置引流，术后常规预防性应用抗生素1 d，所有患者给予抗骨质疏松治疗，术后颈腕吊带固定保护至12周。第2天开始指导患者功能锻炼，主要为肩关节被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及内旋、外旋、内收及外展练习。2～4周后逐渐开始演变为主动功能锻炼，每日练习3次，每次持续20～30 min。12周左右开始行抗阻力锻炼。

1.4 疗效评价 术前及术后1、3、7 d抽血检测肌酸激酶评估肌肉损伤，术前均行X线及三维CT检查，术后3～5 d、3个月、6个月、末次随访复查X线片，评估骨折复位质量及骨折愈合。根据感染、复位丢失(肱骨头、大结节、外科颈再移位)、内固定失效、肱骨头坏死四个指标进行并发症评价。末次随访时采用Neer肩关节功能评分法对肩关节功能进行评定。

骨折复位标准，a)良好：肱骨头无旋转、成角，大结节解剖复位，外科颈恢复内侧皮质连续性；b)不良：肱骨头有旋转或成角，大结节位置不佳，内侧皮质连续性不佳。骨折愈合：采用骨折骨性愈合标准，即临床愈合标准+X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线已消失或接近消失。肩关节功能Neer评分：满分100分，疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；累计得分90～100分为优，80～89为良，70～79为可，<70分为差。

2 结 果

所有手术均顺利完成，72例患者获得随访，随访时间12～58个月，平均(35±12.6)个月。获得随访的患者中，微创组复位良好36例，复位不良2例；传统组复位良好32例，复位不良2例，两组患者复位质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。在肌肉损伤方面：微创组肌酸激酶升高程度明显低于传统组(P<0.05，见表1)。并发症方面：微创组浅表感染1例，复位丢失1例；传统组浅表感染2例，内固定失败再手术1例，肱骨头坏死1例；微创组发生率低于传统组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。骨折愈合方面：根据愈合标准两组患者均获得愈合。末次随访时根据Neer评分评定肩关节功能，微创组：优24例，良11例，可2例，差1例，优良率为92.1%；传统组：优16例，良8例，可7例，差3例，优良率为70.6%；微创组肩关节功能优于传统组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组不同时间肌酸激酶重复测量分析

典型病例为一73岁女性患者，跌伤致左肩部疼痛、活动受限2 h入院，入院诊断为左肱骨近端骨折(Neer Ⅱ型)。入院后第3天行经三角肌入路肱骨近端骨折切开复位内固定术，术中采用摇摆杆间接复位技术进行微创复位，插板固定。术后第2天患者左肩疼痛明显缓解，开始行早期肩关节功能训练。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片及三维CT示肱骨外科颈骨折

图2 术中采用摇摆杆间接复位技术复位、固定

图3 术后X线片示骨折已复位，内侧支撑良好 图4 术后切口大体照

3 讨 论

3.1 微创手术入路的优缺点 肱骨近端骨折是最常见的骨质疏松性骨折之一，老年患者多发。根据Neer分型，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折由于存在明显不稳定，多采用手术治疗。其中Ⅱ、Ⅲ型骨折首选切开复位锁定钢板内固定术，Ⅳ型骨折由于合并骨质疏松，钢板固定术后失败率和肱骨头坏死率较高，目前主张采用人工肩关节置换术[4-5]。考虑到上述原因，本组病例只选择了Ⅱ型与Ⅲ型老年患者，Ⅳ型老年患者因钢板术后坏死率高，疗效不理想，没有纳入本研究中。肩峰下前外侧经三角肌入路，切口近端仅需肩峰下4～5 cm长横行或纵行切口，远端通常仅需2～3 cm纵向切口，同时为顺肌纤维入路，剥离较少、创伤小，近端切口直视下即为冈上肌附着的肱骨大结节，向前侧为结节间沟、肱二头肌腱与肱骨小结节，近端为解剖颈与肱骨头，远端为外科颈及肱骨干，后外侧为冈下肌、小圆肌附着的部分大结节，除盂肱关节外，肱骨近端的所用主要结构通过这一切口均可暴露，完全可以满足近端骨折复位的视野需求[6]。本研究结果显示，微创入路与传统入路在复位质量上相比差异无统计学意义。微创入路中大结节及其附着的冈上肌因位于近端切口的正下方，可在小切口下显露、复位和固定，对于冈上肌腱骨结合处的缝合固定也较传统入路方便、快捷，对于老年患者通常合并存在的冈上肌撕裂也可以一期缝合固定。因肱骨头存在后倾，钢板的最佳位置也位于前外侧，结节间沟后方正好位于微创切口内，很容易进行螺钉的置入并实现对头和内侧距的支撑固定。但是微创入路也具有一定的局限性，由于切口长度及部位所限，其对于肱骨外科颈、解剖颈及大结节显露良好，对于小结节及肱骨头骨折显露不佳，无法直视下进行复位，易造成复位不良及固定困难。因此，对于合并小结节或肱骨头的骨折，建议采用前侧三角肌胸大肌入路。在肌肉损伤方面，微创组在术后1、4、7 d肌酸激酶明显低于传统组，说明微创组具有更少的肌肉剥离和软组织损伤。肩关节功能的恢复除了要有良好的骨折复位固定外，肌肉功能也起着至关重要的作用。本组病例中微创组肩关节功能优于传统组，进一步说明微创组具有更小的肌肉软组织损伤，从而可以使其术后更好、更快的康复，这对于骨质疏松的老年患者尤为重要。老年患者肩关节本身已有退变、损伤，较大的手术创伤会加重其肩关节黏连、僵硬的程度，并破坏肱骨头本身已受损的血供。在术后并发症方面微创组低于传统组，经检验没有统计学意义，考虑是和纳入患者数量较少有关，下一步应该扩大样本进行更加全面、系统的对照研究。

3.2 微创手术技术的要点及注意事项 无论横向或纵向皮肤切口，近端三角肌纵向劈开距离原则上不超过肩峰下5 cm，因为腋神经横向绕过肱骨的位置通常距肩峰下约6.3 cm(5.3～7.0 cm)。虽然腋神经紧贴三角肌深面行走，但其可以安全地从肱骨近端骨皮质牵开1 cm左右而不损伤神经，满足骨膜下潜行分离和插板的需求。劈开三角肌后尽量保留其下方关节囊完整性，沿关节囊表面做前后钝性分离进行暴露，关节囊的合页作用有助于间接复位[7]。在复位与固定过程中，我们采用克氏针或斯氏针辅助复位技术，纠正肱骨近端主要骨折块的移位，通过近端打入斯氏针撬拨旋转纠正肱骨头内翻及旋转畸形。解剖复位对患者的功能预后起着至关重要的作用[8]，大结节移位患者由于骨质疏松，术中单纯依靠复位钳复位容易加重大结节骨折，复位后仅依靠钢板螺钉无法达到有效固定，容易出现大结节骨折及再移位。冈上肌在大结节的止点处强度最大，因此我们常规采用高强度不可吸收线缝合冈上肌在肱骨大结节的止点处，依靠缝线对大结节进行牵拉复位，给予克氏针临时固定，插入钢板后打结固定于钢板近端的缝线孔上加强固定。对于外科颈骨折患者，我们以肱骨大结节及结节间沟为标志进行远端对近端复位，如大结节及结节间沟粉碎，解剖标志不清，则以恢复内侧皮质连续性为目标进行外科颈复位和固定。本组患者中，微创组复位优良率达到了95%，与传统组在复位质量方面无明显差异，说明采用合适的复位方法与技巧，小切口同样可以实现满意的复位。肱骨近端内侧柱的重建在肱骨近端骨折的治疗中占有极其重要的地位[9-10]，对于内侧皮质粉碎的骨质疏松性肱骨近端骨折，目前较多文献建议一期内侧植骨以降低内固定失败的风险[11-12]。在本组病例中无论内侧柱是否粉碎，我们均未采用内侧植骨支撑。根据Gardner等[13]提出的内侧支撑概念，即：a)肱骨近端内侧柱解剖复位；b)肱骨干内移，与肱骨头骨块嵌插；c)1～2枚斜行锁定钉固定近端肱骨头骨块内下象限至软骨下5 mm。实现其一即为达到了内侧支撑。根据以上三点，术中我们均实现了内侧的良好支撑，术后所有患者并未因内侧支撑问题出现内翻、内固定失败，复位丢失的1例患者是由于大结节的再移位进行了翻修，考虑原因主要为术中与钢板的缝合固定不牢所致。

经三角肌微创入路治疗Neer Ⅱ、Ⅲ型老年骨质疏松性肱骨近端骨折，较传统手术入路具有更少的创伤、更低的并发症和更好的功能，临床效果满意，可以做为治疗Neer Ⅱ、Ⅲ型老年骨质疏松性肱骨近端骨折的首选治疗方法。对合并肱骨头脱位、关节内游离体、关节前盂骨折、小结节及肱骨头劈裂、塌陷的肱骨近端骨折，因切口暴露不佳，术中复位、固定困难，应慎用微创入路。