膝关节单髁置换术后快速康复的临床疗效分析

陈畅，陈歌，刘俊才，周浩，周鹏，李忠

(西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

术后快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)是20世纪末由HenrikKehlet提出的一种基于循证医学证据制定的多学科、多模式的围术期医疗方案[1]。ERAS旨在减少围术期应激的病理生理反应，实现早期自主功能锻炼，缩短住院时间，从而减轻患者及医疗机构的经济负担[2-4]。对于手术创伤相对较大、住院时间较长的骨与关节手术，如膝关节置换、髋关节置换，ERAS能改善疼痛症状，提高生活质量。对于膝关节早期单间室的骨关节炎或骨坏死，膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)被证明是一种成功的手术方式，能够有效地缓解膝关节疼痛，重建膝关节功能[5-6]。与全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)相比，UKA的优势在于手术相对微创，保留了前、后交叉韧带，骨量丢失更少，相对减少术中及术后失血，同时能获得更好的术后膝关节功能及关节活动度(range of motion，ROM)，术后恢复更快，住院时间短，有利于减轻患者及医疗机构的经济负担[7-8]。许多国家已经将UKA作为门诊手术开展。但是，术后疼痛仍是UKA术后功能恢复不佳、患者不满意和生活质量下降的危险因素[9]。在实施ERAS管理之前，UKA的常规护理包含多种方式，如选择性的术前健康教育、口服镇痛和术后康复锻炼。然而，近年来我们科室在减轻术后疼痛和改善术后活动功能等方面并没有任何改进。随着医疗条件不断改善和患者对手术期望值的提高，通过ERAS方案保证手术效果的同时减轻术后疼痛，从而进一步提高患者对骨科手术的满意度是值得骨科医生研究的方向。

许多早期证据表明，ERAS方案能够让关节置换的患者更好、更快地康复，并且不增加术后并发症[10-11]。但是，很少有文献去研究针对UKA制定的ERAS方案对术后早期疗效以及术后并发症的影响。本次研究中，基于以往的临床经验和快速康复外科协会的建议[12]，我们针对膝关节UKA制定了一种具有循证基础的、全面的ERAS方案。本次随机对照试验的目的在于评估相对于传统的围手术期管理，ERAS方案对UKA患者的术后早期疗效、满意度及并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2016年1月至2018年1月，本院50例接受UKA的患者采用随机数字表法按照1︰1的比例将患者随机分为两组。ERAS组25例，男11例，女14例；年龄49～69岁，平均(60.2±4.9)岁。身体质量指数(body mass index，BMI)为(24.40±2.96)kg/m2。髋-膝-踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)为(171.41±1.20)°。骨关节炎Kellgren-Lawrrence分级，Ⅲ级5膝，Ⅳ级20膝。病程17～38个月，平均27.8个月。非ERAS组25例，男10例，女15例；年龄47～69岁，平均(59.8±5.1)岁。BMI(24.57±2.92)kg/m2。HKA为(171.81±2.15)°。骨关节炎Kellgren-Lawrrence分级，Ⅲ级4膝，Ⅳ级21膝。病程18～38个月，平均28.3个月。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)膝关节内侧间室骨关节炎或骨坏死；b)内侧副韧带及前交叉韧带完好；c)内、外翻畸形<10°，屈曲挛缩<5°。排除标准：a)前交叉韧带损伤；b)外侧间室或多间室关节炎症状；c)类风湿性关节炎；d)胫骨高位截骨术后。

1.3 ERAS治疗方案 对于行UKA的患者，我们设计了一种具有循证基础的、全面的ERAS方案。每组患者接受相应方案的所有要素如下所示。

非ERAS组：接受常规的术前宣教、术前评估及术前准备；术中均不使用神经阻滞；术后常规予以抗凝、止痛、预防感染以及康复训练等。

ERAS组：a)术前教育：所有患者均在术前接受关于UKA的健康教育，并收到一份关于其康复计划、日常功能锻炼及每日锻炼目标的计划表。b)术前评估：根据患者视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评估术前疼痛程度，对于VAS高于4分的患者予以预防性镇痛，口服NSAIDs类药物(塞来昔布)或外用丁丙诺啡；术前将血红蛋白(hemoglobin，Hb)调整至正常(女性≥110 g/L，男性≥120 g/L)；对于营养不良或无法正常饮食的患者予以营养支持，并由营养科进行饮食方案的制定；c)最低限度地缩短术前禁饮禁食时间：麻醉前6 h禁食固体食物、术前2 h口服高浓度碳水化合物600～800 mL。d)麻醉方式：全麻联合患侧神经阻滞；e)术前30 min静脉滴注配有1 g氨甲环酸的100 mL生理盐水；并于术前30 min预防性静脉滴注抗生素；缝合前于伤口周围注射“鸡尾酒”(罗哌卡因200 mg、肾上腺素5 mg、曲安奈德5 mg)；f)所有患者术后首先被转至麻醉复苏室监测，在术后疼痛、术后恶心和呕吐得到控制，并且没有活动性出血的情况下转移回病房。g)每名患者均应用静脉自控镇痛泵，结合标准化多模式镇痛：静脉输注及口服NSAIDs类药物(塞来昔布)、曲马多、羟考酮、外用丁丙诺啡等；接受口服及静脉镇痛后疼痛症状仍明显，VAS评分≥5分且严重影响术后功能锻炼的患者，予以追加神经阻滞；h)所有病例术后当日起常规静脉输入单剂量第2代抗生素头孢呋辛(无头孢呋辛过敏病例)；i)术后12 h开始每日予以低分子肝素钠抗凝，出院后予以口服利伐沙班至术后3周；j)物理治疗：患者从手术当天开始接受局部冰敷；患肢弹力绷带加压包扎；k)功能锻炼：麻醉效果减弱后，在手术当天开始第一次功能锻炼，包括持续被动运动(continuous passive motion，CPM)、踝泵、屈伸膝锻炼；术后第1天拔除尿管及引流管，嘱患者扶拐或完全负重下地站立及行走。

1.4 手术技术 同一组高年资医师按照Oxford Ⅲ单髁系统手术操作方案进行，所有假体使用Oxford Ⅲ单髁系统。术前30 min输注单剂量的头孢呋辛(未选取头孢过敏患者)。所有患者取截石位。全麻满意后，ERAS组患者患侧予以股神经阻滞。常规消毒铺巾后于切口周围紧贴含碘抗菌手术薄膜。患肢驱血后止血带加压。取髌旁内侧斜形切口，长约8 cm，逐层切开至膝关节腔。清除脂肪垫及半月板前部后，探查并确认前交叉韧带完整性、髌股关节以及外侧胫股骨间室软骨情况，确认是否适合行单髁置换术。胫骨内侧平台截骨应用胫骨髓外定位截骨器，股骨内髁远端截骨应用股骨髓内定位截骨器，并确定股骨假体位置。胫骨平台及股骨截骨时注意保护前、后交叉韧带，应保持下肢力线0°或轻度内翻。

1.5 观察指标 在研究登记前研究人员应向患者解释研究方案并签署知情同意书。两组患者均于术前及术后随访时评估膝关节功能，主要评价指标：美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)、膝关节ROM。通过疼痛评分量表(visual analog scale，VAS)分别评估患者术前以及术后在休息时和活动时的疼痛程度，范围为0～10分，根据患者主观疼痛进行自评，0分表示无痛，10分表示剧痛。所有患者于入院当天、术前、术后第1天至第4天、第1个月、第3个月收集VAS评分数据。

两组患者均记录年龄、性别、BMI和疾病病程等一般资料。同时，记录术中出血量、手术时间、术后住院时间及住院总费用。末次随访时，记录患者术后满意度评分。术前以及术后随访过程中，所有患者常规完善站立位下肢全长正侧位X线片，完善膝关节MRI，评估前十字韧带是否完整、髌股关节和外侧间室的软骨情况，评估是否适宜进行单髁置换术。在术后随访期间，利用下肢全长X线片、CT三维重建评估是否发生假体周围感染、假体无菌性松动、下肢深静脉血栓等并发症。尽管进行了随机分组，但由于患者住院期间能够相互交流，很可能发现被分配到哪个组。为了尽可能减少这种潜在的偏倚，我们将同一组的患者分配到同一个住院病房，患者的术后随访也由固定的研究者进行，以确保严格遵守方案。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计处理。t检验比较分析单因素中的计量资料；计算相对危险度(OR)和95%的置信区间(95%CI)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

50例患者均获得随访，随访时间12～22个月，平均随访时间为(16.9±4.0)个月。术后1个月和3个月ERAS组HSS评分改善明显优于非ERAS组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示ERAS方案能改善患者早期康复效果。术后12个月时，两组患者的HSS评分差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。两组患者入院时的膝关节ROM比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、12个月随访时，ERAS组的ROM明显优于非ERAS组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

ERAS组术中出血量、术后3 d血红蛋白下降量、住院天数、住院费用方面均低于非ERAS组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。在术后主观满意度方面，ERAS组25例患者在术后12个月随访时满意度评分为(8.60±0.82)分，高于非ERAS组满意度评分(7.28±1.40)分，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

入院当天两组患者休息和活动VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；ERAS组术前、术后第1～4天的VAS评分低于非ERAS组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示ERAS方案能有效减轻围手术期患者疼痛症状。另外，ERAS组有4例患者术后疼痛症状仍明显，VAS评分≥5分且严重影响术后功能锻炼，均予以追加神经阻滞，疼痛症状缓解。两组术后1个月、3个月的休息和活动时VAS评分比较，差异无统计学差异(P>0.05，见表3～4)。末次随访时，两组病例均未发生假体周围感染、假体无菌性松动、DVT等并发症。

表1 两组患者手术前后HSS评分及膝关节ROM比较

表2 两组患者术中及术后各项指标比较

表3 两组患者手术前后活动时VAS评分比较分)

表4 两组患者手术前后静息时VAS评分比较分)

3 讨 论

ERAS旨在减少围手术期应激的病理生理反应，实现早期自主功能锻炼，缩短住院时间，从而减轻患者及医疗机构的经济负担[13-14]。Savaridas等[15]的研究显示ERAS方案缩短住院时间，减少术后并发症发生率，降低再入院率以及住院成本，而且术后满意度较高。本次研究中，ERAS组住院天数、住院费用方面均低于非ERAS组，与上述研究结论一致。我们认为，术前对患者进行预防性镇痛和调整患者术前身体状况，不仅提高了手术安全性，还减少疼痛对中枢和外周对疼痛的敏化，缓解术前焦虑，从而减轻术后疼痛，患者能更加主动进行功能锻炼。更短的住院天数不仅减轻患者心理压力，而且可以降低院内耐药菌感染概率。

Gwynne-Jones等[16]认为ERAS方案能降低膝关节置换术后并发症发生率。本次研究中两组均未出现术后并发症。Deng等[17]的研究显示，在规律使用低分子肝素和利伐沙班抗凝的情况下，ERAS组的术后DVT发生率以及输血率与对照组无明显差异。本次研究中两组患者在随访期间均未出现DVT，我们认为这与抗凝药的规律应用有关。另外，下肢超声检查、凝血指标检测和Caprini血栓风险因素评估表有助于术前早期发现血栓形成高危患者及已经有血栓形成的患者；ERAS方案减少术中、术后出血，从而有效降低输血率以及血肿形成；局部冰敷和加压包扎减轻患肢肿胀，并且结合康复器械进行早期功能锻炼，均可以降低下肢深静脉血栓发生率。

Frassanito等[18]的研究结果显示，ERAS能降低假体周围感染的发生率。术前Hb降低、围手术期自体输血或异体输血均是假体周围感染的危险因素。本次研究中两组均未出现ERAS假体周围感染，我们认为术前对贫血的纠正有助于降低假体周围感染的发生率。对于UKA等骨科微创手术，ERAS方案进一步缩短手术时间，减少术中及术后失血，从而降低输血概率，也一定程度降低术后感染的发生率。

Sculco等[19]研究显示，良好的疼痛管理和快速功能锻炼能改善患者康复效果。Liu等[20]的研究表明，关节置换术后20%的患者在休息时出现中度到重度疼痛，在活动时达到35%。本次研究中，ERAS组在术后1～4 d休息和活动时的VAS评分均比非ERAS组低，提示ERAS组的疼痛症状得到更好的控制。本次研究显示，多模式镇痛是控制膝关节围术期疼痛较为理想的疼痛管理方式。联合应用不同的止痛手段，不仅提高围术期止痛效果，而且降低单种药物的剂量及其产生的毒副作用。预防性镇痛减少疼痛对中枢和外周对疼痛的敏化，缓解术前焦虑，降低术后疼痛，减少术后药物用量。本次研究中，ERAS组4例术后疼痛症状明显的患者，追加神经阻滞后疼痛症状均明显缓解，提示神经阻滞在围术期镇痛效果较好。Stambough等[21]的研究也支持应用神经阻滞来达到快速康复的目的。

在术后康复方面，本次研究中ERAS组的术后满意评分高于非ERAS组(P<0.05)，我们认为这与ERAS组疼痛症状控制较好、住院时间更短及住院费用更低有关。Cui等[22]的研究结果显示，ERAS方案能减轻术后早期疼痛，有利于更好地进行早期功能锻炼。本次研究中，ERAS组在术后1个月和3个月的HSS评分改善明显优于非ERAS组，这与上述研究结论相同。分析原因可能是ERAS组术前健康教育增加了对早期功能锻炼的积极性，术后拔除导尿管以及外科引流也有助于早期活动。我们认为，术后患肢疼痛和肿胀的控制减轻了患者对康复锻炼产生的抵触心理。从术后第1天开始接受CPM等康复锻炼外，鼓励患者下地负重活动，均可以改善患者术后康复效果。

本次研究的随访时间相对较短，但是Bolognesi等[23]的研究结果显示，UKA在术后6、12、24个月以及更长随访过程中，膝关节功能评分差异无统计学意义，因此，我们认为术后12个月的随访结果能有效评价两组患者的术后疗效。同时，由于本次研究的病例数较少，有关ERAS方案对UKA术后康复的具体益处，有待增加样本量进行进一步研究。

综上所述，全面的ERAS方案可以减少术后早期疼痛，促进患者的早期康复，减轻患者围术期的痛苦，改善UKA术后早期疗效，提高术后满意度。因此，对于接受UKA的患者，我们建议实施ERAS方案。