弹性髓内钉与克氏针固定治疗儿童桡骨颈骨折的临床对比

杨大兴，单延具，张琰，张欣亮

(北京朝阳急诊抢救中心小儿骨科，北京 100023)

O’Brien Ⅱ、Ⅲ型桡骨颈骨折是儿童肘部骨折的严重类型，多伴桡骨头、尺骨鹰嘴骨折及内侧副韧带、桡神经损伤等，因保守治疗复位效果差，易导致关节周围韧带、关节囊黏连挛缩，主要采取手术治疗[1]。但手术切开复位会破坏骨骺周围残留血供及软组织的完整性，且儿童的桡骨小头稳定性较差，为避免加重桡骨远端缩短移位，遗留慢性下尺桡关节不稳，影响患儿腕部功能，术者采取闭合复位克氏针固定治疗[2]。但孙祥水等[3]认为克氏针可致肘关节僵硬，既不利于患儿术后早期的功能锻炼，也会增加骨骺缺血坏死的风险。经大量的临床研究与改良，术者尝试用弹性髓内钉进行桡骨颈骨折固定，在复位骨折和保持生物力学稳定性的基础上，降低了内置材料对骨膜和局部血肿的刺激，从而优化了骨折愈合的内环境[4-5]。然而，究竟哪一种固定方式更适合患儿，临床上尚未有定论，故笔者对122例O’Brien Ⅱ、Ⅲ型桡骨颈骨折患儿资料进行回顾分析，为获得更好的临床疗效提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2014年6月至2017年5月122例O’BrienⅡ、Ⅲ型桡骨颈骨折患儿的病例资料，根据术中固定方式进行分组，60例进行弹性髓内钉固定的患儿分为对照组，其中男34例，女26例；年龄5～13岁，平均(7.8±1.4)岁；O’Brien Ⅱ桡骨颈骨折41例，Ⅲ型桡骨颈骨折19例。62例进行克氏针固定的患儿分为研究组，其中男35例，女27例；年龄6～12岁，平均(8.2±1.5)岁；O’BrienⅡ桡骨颈骨折39例，Ⅲ型桡骨颈骨折23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)患儿年龄3～14岁；b)骨折类型为O’BrienⅡ、Ⅲ型桡骨颈骨折；c)均为新鲜闭合性骨折，且患处无骨折史。排除标准：a)有危及生命的头颅、腹腔、胸腔、气道等损伤；b)合并骨代谢疾病或小儿精神疾病；c)粉碎性骨折、陈旧性骨折或临床资料、随访资料不全。

1.3 手术方法 对照组：患儿全身麻醉后取仰卧位，在C型臂X射线机透视下，于桡骨远端背侧开1 cm左右小口。经小口用电钻在桡骨干骺端开孔，将直径2.0 mm弹性髓内钉插入孔内，用“T”型手柄固定钉帽，旋转弹性髓内钉，慢慢向近端推进钉尖进入桡骨颈骨折端，注意不要穿透关节面。旋转钉尖，使之顶住桡骨头外侧，矫正成角畸形，再旋转弹性髓内钉，纠正侧方移位。对于复位困难的桡骨颈骨折，可经皮撬拨辅助复位，术中注意保护骨膜的完整性与桡骨头血运。术后屈肘90°前臂中立位石膏托固定2～3周后进行肘关节、腕关节、指关节功能锻炼，6～8周后结合影像学复查结果取出弹性髓内钉。

研究组：采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患儿取仰卧位，C型臂X线机透视下进行屈曲旋前复位，即肘关节屈曲90°，术者大拇指稳定移位的桡骨头，远端桡骨位于旋前位，前臂旋前使骨干与骨颈对线，在透视下持续压前臂至完全的旋前位，使骨折断端充分复位对齐。复位后在透视下用电钻将2.0～2.5 mm克氏针穿入骨折端固定。复位不佳时在肘部后外侧切开关节囊，显露肱骨小头和桡骨头，清除肘关节内积血及游离物，注意勿损伤骨折部位骨膜及桡骨头血运。用克氏针向近端撬拨骨折端，复位分离成角的桡骨头，再通过克氏针推顶、纠正侧方移位。透视下复位满意后，使用1～2根克氏针从骨折端斜行钻入骨折远端的皮质骨，以固定骨折端，然后缝合关节囊。术后屈肘90°前臂中立位石膏托固定3周后进行功能锻炼，4～6周后结合影像学复查结果取出克氏针。

1.4 评价指标 a)手术情况：手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。b)复位情况：按照metaizeau复位标准[6]进行评价，优：影像学显示桡骨颈骨折已达解剖复位；良：桡骨颈骨折倾斜角<20°；中：桡骨颈骨折倾斜角20°～40°；差：桡骨颈骨折倾斜角>40°。c)Mayo肘关节功能评分：根据影像学检查结果，在父母帮助下进行评价，包括疼痛45分，运动功能20分，稳定性10分，日常活动25分。患儿得分越高，肘关节功能越好。

2 结 果

2.1 手术情况 对照组的手术时间、住院时间显著高于研究组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组的术中出血量、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组手术情况比较

2.2 复位情况 对照组复位优者46例，良者10例，中者4例；研究组复位优者50例，良者9例，中者3例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 Mayo肘关节功能评分 两组的Mayo肘关节功能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.4 典型病例 a)5岁女性患儿，摔倒致肘部疼痛、活动受限当天入院。入院时诊断为右侧O’BrienⅡ桡骨颈骨折。行弹性髓内钉固定治疗，术后3 d疼痛明显减轻(见图1～3)。b)12岁男性患儿，高台摔伤致肘部疼痛、活动受限2d后入院，X线片检查诊断为左侧O’BrienⅡ桡骨颈骨折。行克氏针固定治疗，术后3d疼痛明显缓解(见图4～6)。

表2 两组Mayo肘关节功能评分比较分)

图1 术前X线片示右侧O’BrienⅡ型桡骨颈骨折 图2 术后1 d X线片示骨折复位固定良好 图3 术后6个月正侧位X线示骨折达到解剖复位

图4 术前X线片示左侧O’BrienⅡ型桡骨颈骨折 图5 术后1 d X线片示骨折复位固定良好 图6 术后6个月正侧位X线示骨折达到解剖复位，桡骨颈愈合良好

3 讨 论

儿童期的骨骺和干骺端还没有完全闭合，抗压能力较弱，又因有较厚的软骨帽，骨折很少涉及桡骨头[7]。故相对于桡骨头骨折，儿童更易因跌倒、坠落时手部撑地时的暴力传导而发生桡骨颈骨折[6]。目前，临床主要根据桡骨头颈骨折的移位倾斜角度选择治疗方式，闭合复位克氏针撬拨固定主要针对O’Brien移位倾斜角度>30°的Ⅱ、Ⅲ型桡骨头颈骨折，既可达到较好的复位效果，又降低了传统复位方法的手术性创伤，但部分学者认为弹性髓内钉较克氏针的固定效果更好[8-9]。本研究结果显示，两组的术中出血量、骨折愈合时间比较无明显差异，可见弹性髓内钉与克氏针均属微创手术。但对照组的手术时间、住院时间显著高于研究组，这与弹性髓内钉是双架固定模式有关。弹性髓内钉的内架是髓腔、骨质，外架是骨周围的肌肉群，需两层构架均达到固定要求，才能挥发良好的稳定性，并维持复位后的骨结构[10]。因此，弹性髓内钉固定对骨折周围肌肉群的要求较高，而肘关节周围的肌肉群较薄较软，在进行复位与固定时有一定局限性[11]。

不过，也有不同研究指出，相比克氏针内固定，弹性髓内钉内固定更加容易，不仅能保护桡骨小头骨骺，也能通过髓内钉尖勾住骨折远端，经旋转矫正成角，再利用弧形钉头固定骨折近端，从而提高骨折闭合复位的成功率，避免二次移位的发生[12-13]。两组复位情况比较无明显差异，说明弹性髓内钉与克氏针的复位固定均较为牢固，利于患儿术后早期的功能锻炼。但需要注意的是，单独使用克氏针更难达到解剖复位，且在控制骨折移动、旋转时易损伤骨膜和骨折处血供，若克氏针斜行固定不良还会影响术后早期功能锻炼[14]。因此，在进行克氏针固定前，多建议术者先以手法复位骨折，在此基础上再进行撬拨复位，以充分解除桡骨颈外侧缘的嵌插和压缩，使骨折处于生物学稳定状态，为早期活动提供足够的稳定性，同时也避免了固定时间过长或斜行固定所致的关节僵硬、肌肉萎缩、血供不良等[15-16]。两组的Mayo肘关节功能总分及单项评分比较均无明显差异，这与朱峰等[17]研究结果相似。

综上所述，弹性髓内钉与克氏针固定在O’BrienⅡ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折复位固定治疗中均有较高的价值。但本文并没有对两种方式的弊端进行详细讨论，例如骨折复位及弹性髓内钉或克氏针固定时，如不能一次成功，反复进退后是否会致骨折近端空洞化、桡神经血管损伤，钉尾和针尾的处理是否会引起局部刺激而致假性囊肿、感染形成。所以，在今后临床中还需扩大样本数量，针对不同类型的桡骨颈骨折复位固定进行透彻分析，进一步改良弹性髓内钉与克氏针治疗O’Brien Ⅱ、Ⅲ型儿童桡骨颈骨折的疗效。