不同冲洗液预防复杂胆道手术切口感染的临床效果比较

丁雪梅 程月娥（通讯作者） 鲁亚琴 左天涯

（海军军医大学附属东方肝胆外科医院手术室 上海 200438）

外科手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）是手术术后常见并发症，其可能引起切口愈合不良、切口开裂乃至全身感染、器质性功能障碍或者死亡，也增加患者的经济和心理负担[1]。切口感染是医院获得性感染的最常见原因之一。胆道手术是常见外科手术，常常涉及胆道或消化道重建，胆道的再次手术中，为了减少对患者的伤害，多采用原切口再次手术[2]。这类手术切口多为Ⅱ类或Ⅲ类切口。手术过程中的开放胆道，胆汁外流、冲洗等操作更加容易污染腹腔及手术切口，这也造成了胆道手术术后切口感染的发生率偏高。而复杂胆道手术，尤其是二次胆道手术因为手术更复杂，时间更长、合并出血量多，更易出现切口感染。

切口冲洗是一种常用的预防切口感染的措施，操作简单而有效,已被医学界广泛认同及应用[3]。外科常用的冲洗液包括了生理盐水、聚维酮碘（碘伏）和苯扎溴铵等，也有使用抗生素作为局部冲洗液的报道。虽然外科手术后创面冲洗已经成为外科关腹前的常规操作，但是对于选择合适、理想的冲洗液仍存在一定争议。为评估不同冲洗液对复杂胆道术后切口感染的价值，我们采用平均分组干预，对不同冲洗液预防切口感染的疗效进行了研究。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本单位为三级甲等肝胆外科专科医院，每年收治胆道手术患者约1400例左右。本研究对2017年1月—12月的进行的复杂胆道手术进行了冲洗液疗效观察，共纳入患者为378例，患者平均年龄为59.2±8.2岁；其中男性211例，女性167例，包括了胰十二指肠切除、复杂胆管结石手术，胆道肿瘤复发二次手术等。将患者分入生理盐水组，0.5%碘伏组和汇涵术泰组；患者平均年龄为59.2±8.2岁；三组之间患者在性别、年龄、病种、手术时间、术中出血量及术前基础疾病（糖尿病）方面均无统计学差异（P＞0.05），表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

根据手术室前一日手术申请单预手术名称确定入组患者，复杂胆道手术定义为曾行2次及2次以上的胆道手术, 入组手术患者按照手术排班表排序，排序1号入生理盐水组，2号入碘伏组，3号入汇涵术泰组，依次循环决定患者入组。患者手术结束后缝合腹膜层后，分别给与0.9%生理盐水500ml、0.5%碘伏溶液60ml余同生理盐水组、汇涵术泰液500ml余同生理盐水组。流动液体冲洗过程中以手指搅动液体对切口血凝块、血痂等清理。冲洗后手术人员更换手套和器械，切口冲洗结束后以干净纱布吸尽冲洗液，同时电刀对出血点进行充分止血。止血结束后缝合腹壁，外用无菌纱布包扎切口，术后常规使用抗生素[4]。

1.3 观察指标

比较不同处理组患者术后切口愈合情况及感染发生率。同时记录切口感染患者术后抗生素使用种类，使用时间，切口愈合分级，是否合并腹腔感染等。切口感染诊断标准参照原卫生部《医院感染诊断标准》：术后48～72小时伤口存在红肿、脓液或脓性分泌物[4]。手术愈合分为三级：甲级愈合为愈合良好；乙级愈合欠佳，未化脓；丙级愈合为切口化脓感染，需要切口引流[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计软件对采集临床数据进行统计分析，计量资料采用方差分析比较三组之间是否具有统计学差异，计数资料采用卡方检验比较三组之间差异。以P＜0.05为统计学存在差异是否显著的标准。

2.结果

通过对比不同冲洗液对切口感染控制率发现，三组冲洗液对切口感染控制存在明显差异，碘伏和汇涵术泰明显能降低切口感染发生率。碘伏和汇涵术泰在切口甲级愈合率上高于生理盐水组，分别是88.1%，89.7%和76.2%，三组存在统计学差异。进一步分析得出生理盐水组切口感染率较碘伏和汇涵术泰组显著增高，而碘伏和汇涵术泰组无显著差异。同时结果表明，生理盐水组患者的平均住院天数明显高于碘伏组和汇涵术泰组，而碘伏和汇涵术泰组无显著差异，见表2。

表2 不同冲洗液分组患者感染及预后情况

3.讨论

切口感染占医院获得性感染的很大部分，已经逐渐成为全球性的医疗卫生问题，外科手术后切口感染发生为9.65%-17.65%[6]。而胆道手术更易发生切口感染等各类并发症。在胆道手术中，包括了肝门部胆管癌，胆道肿瘤复发后的二次手术，和肝内外胆管结石等反复多次手术的手术操作过程多涉及到胆道解剖及重建问题，手术时间长，出血风险高，更易发生腹腔感染或手术切口的感染。切口感染患者影响术后恢复，而预防性干预降低切口感染发生率可提高患者预后质量和生活质量，也可降低患者经济负担。

目前预防切口感染除了常规的严格无菌操作，减少电外科器械使用等措施外，手术中使用切口保护器，切口冲洗等局部处理措施也是种常用的手段和方法[7]。但使用何种切口冲洗液仍在存在争议。以往有研究提示局部使用抗生素冲洗可降低切口感染风险，但WHO预防手术部位感染指南中并未将使用抗生素溶液冲洗做为推荐方案。除了抗生素溶液，还有包括生理盐水在内的冲洗溶液也是常用冲洗液。但并未形成统一的认识和标准。尤其是对于切口感染风险较高的复杂胆道手术，迫切需要找到一种良好有效的冲洗液运用于临床使用。

本研究采用对照方法，比较了碘伏、汇涵术泰液与生理盐水冲洗液在预防切口感染作用方面的优劣。研究证实相比与单纯生理盐水冲洗，稀释后的碘伏溶液及汇涵术泰液都能明显降低切口感染发生率。碘伏最常用的消毒液一种，是碘与聚乙烯吡咯烷酮的络合物，能高效、稳定、有效地杀灭细菌繁殖体[4]。而汇涵术泰是近期临床逐步推广应用的消毒液，主要成分为银离子，其灭菌原理是通过银离子进入细菌体内杀灭细菌，而且银离子可从死亡菌体上不断游离出来，反复杀菌即能导致细菌死亡[8]。在控制其他可能影响切口愈合的因素，如手术时间长短、术中出血量及术中抗生素使用等均一致的情况下，除了降低切口感染风险，接受碘伏和汇涵术泰液冲洗患者切口甲级愈合率也明显高于单纯生理盐水组，这样既可减轻患者切口换药的痛苦，也减少了为控制感染使用抗生素的时间和种类。当然临床应用中，由于存在一定比例的碘过敏患者，因此需要术前了解患者过敏史，严格控制使用指征。而汇涵术泰液存在费用较高等缺点，但对于复杂胆道手术，控制切口感染可减少抗生素药物使用及缩短住院天数，一定程度上亦可减少患者经济负担，因此可权衡考虑后使用。

综上所述，胆道手术关闭切口前使用碘伏和汇涵术泰能有效降低术后切口感染风险，改善切口愈合，缩短住院时间，值得临床应用。